【金沢大学統合卒業試験過去問題】兼：医師国家試験・専門医試験対策
金沢大学統合卒業試験過去問題（2007年）
（設 問）
36歳女性。全身皮膚の点状出血のため来院した。
現病歴：1週間前から感冒様症状、食欲低下が出現するようになり、近医にて抗生剤を含む投薬を受けた。3日前から四肢、胸腹部などに、点状出血がみられるようになった。本朝から鼻出血が出現し、止血しないため来院。
既往歴：特記すべきことなし。
現 症：意識は清明。身長158cm、体重56kg。体温36.4℃。脈拍88/分、整。血圧122/82 mmHg。鼻出血、歯肉出血あり。四肢、胸腹部に点状出血が多数みられる。心音、呼吸音異常なし。腹部は平坦で、肝、脾、腎を触知しない。下肢に浮腫を認めない。
検査所見：赤血球340万、Hb 10.5g/dl、白血球6,700、血小板1.2万、PT 18.4秒（基準10〜14）、APTT 39.6秒（基準対照32.2）、フィブリノゲン320 mg/dl（基準200〜400）、FDP 7μg/ml（基準10以下）、ALT 28単位、LDH 284単位（基準176〜353）、クレアチニン 0.6 mg/dl 、CRP 0.1 mg/dl（基準0.3以下）。ハプトグロビン正常。PIVKA II陽性。
本症例の治療として、誤っているのはどれか。１つ選べ。
予測正答率 85％
（ ）a 血漿交換
（ ）b ビタミンK点滴静注
（ ）c ピロリ菌の除菌療法
（ ）d 免疫グロブリン製剤投与
（ ）e 副腎皮質ステロイド薬投与
（ポイント）
１）本症例は、特発性血小板減少性紫斑病（ITP）が疑われる。
２）また、PT延長、PIVKA II陽性よりビタミンK欠乏症を合併しているものと考えられる。
３）ハプトグロビン正常、LDH正常より溶血の所見はなく、特発性血小板減少性紫斑病（TTP）は考えられない。血漿交換はTTPの治療である。
４）ビタミンK点滴静注は、合併しているビタミンK欠乏症の治療として適している。
５）c、d、eは、いずれもITPの治療として適している。なお、選択肢cであるが、ITPに対する除菌療法は急性期ITPに対する治療としてではなく、慢性期ITPに対する治療として行われることが多いことをふまえて、直前に他の選択肢に差し替えました（何に差し替えたかは記憶していません、すいません）。ただし実際の臨床の場では、急性期ITPであっても、除菌療法が行われることは少なくないです。
（内科専門医試験対策）
ITP治療の第一選択と言えば、一昔前は、ステロイド療法、第二選択は摘脾術でした。しかし、現在は、その考え方に変化が見られてきています。
ピロリ菌陽性の患者様では、除菌療法をまず考えます。わずか１週間の除菌治療で、しかも副作用はほとんどありません。ステロイドは長期間服用が必要で、多くの副作用がみられるのとは対照的です。
除菌に成功しますと、約半数の患者様で血小板数の回復が見られますので、ステロイドによる治療効果と遜色ありません。ITPに対する除菌療法は素晴らしい治療法です。
（血液専門医試験対策）
１）妊娠時のITP管理は問われやすいものと推測される。臨床的にも問題となりやすい。
２）ITPの（20〜）40％に抗リン脂質抗体が出現することを理解しておく必要がある。ITPに対して摘脾術を行うと血小板数回復に伴って、血栓症を誘発することがある。
３）そのため、ITP症例では、必ずループスアンチコアグラント、抗カルジオリピン抗体をチェックしておく必要がある。
（答）a
投稿者：血液内科・呼吸器内科at 10:17| 医師国家試験・専門医試験対策 | コメント(0) | トラックバック(0)