【ポイント】

意識障害、発熱のために緊急搬送されてきた45歳の男性です。

昨日から傾眠傾向であり、増悪しています。

ここまでだと脳炎などの感染症も鑑別に上がってくるでしょう。

下痢と血便がないことが確認されているので、消化器感染症は否定的です。

皮膚に出血斑があるため、何らかの出血性病態もあります。血圧は保たれているので、ショック状態にはなっていません。



【病態】

血液検査では著明な貧血（Hb 4.1g/dL）と血小板数低下(1.2万/μL)が際立った所見です。

網赤血球が5％と著増しており、溶血性貧血が疑われます。おそらく、溶血を反映してLDH上昇、ハプトグロビン低下（溶血の敏感なマーカー）、間接ビリルビン上昇といった所見も予想されます。ただし、クームス試験は陰性です。

凝固検査としてのPT、APTTは正常のため、出血性病態の原因は凝固異常ではなく、血小板数低下のみで良いでしょう。

本症例で最も意義深い所見は末梢血液像であり、破砕赤血球がみられます。

破砕赤血球がみられ、神経・精神症状（脳の症状）が見られているために、TTPと診断されます。


破砕赤血球がみられる疾患

（１）血栓性微小血管障害症（thrombotic microangiopathy：TMA）：溶血性貧血、血小板数低下、臓器障害（微小循環障害による）をきたす。

1. 血栓性血小板減少性紫斑病（thrombotic thrombovytopenic purpura：TTP）：脳の症状。

2. 溶血性尿毒症症候群（hemolytic uremic syndrome：HUS）：腎臓の症状。

3. HELLP症候群：hemolysis, elevated liver enzyme, low platelet。妊娠合併症、肝の症状。

4. 移植後TMA　など。


（２）播種性血管内凝固症候群（DIC）の一部：一般的ではない。

（３）心血管障害：人工弁置換後・心臓弁膜症の一部

（４）全身転移を伴った癌の一部




【治療】

TTPでは、血漿交換が有効です。

TTPでは、ADAMTS13（VWF cleaving protease: VWF-CP、VWF切断酵素）に対する自己抗体が出現して、ADAMTS13活性が低下します。

そのため、血小板凝集能の高い超高分子量VWFマルチマーが切断されずに残存し、血小板凝集が進行します。

血漿交換を行うことで、この自己抗体と超高分子量VWFマルチマーを除去して、ADAMTS13を提供することができます。まさに、一石三鳥の治療です。

ただし血漿交換のみでは再燃することがあり、しばしば副腎皮質ステロイドによる免疫抑制療法が併用されます。

なおADAMTS13に対する自己抗体の出現やADAMTS13活性の低下は、TTPに特徴的な所見であり、他のTMAではみられません。

そのため、他のTMAでは血漿交換治療の効果は限定的です。

濃厚血小板PCは、血小板血栓の多発を誘発し病状が悪化するために禁忌です。



【参考】

意識障害・精神神経症状、破砕赤血球がポイントになっています。

精神神経症状はしばしば動揺する（悪化したり改善したりする）点も特徴です。



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