金沢大学・血液内科・呼吸器内科
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2008年12月16日

鼻出血(鼻血が止まらない):粘膜出血

出血症状としては、紫斑(青あざ)、鼻出血(鼻血)、口腔内出血、消化管出血、過多月経、外傷時出血、脳出血、肺出血など多くの臨床症状があります。

その中でも、粘膜出血の一つである鼻出血(鼻血が止まらない)は、外来でご相談いただく出血症状として、紫斑などとともに最も多い出血症状の一つではないかと思います。


鼻出血の原因としては多くのものが知られていますが、大きく以下の2つに分類されると思います。

1)    耳鼻咽喉科の疾患:
たとえば、鼻ポリープ、鼻腔の腫瘍、鼻腔の炎症などです。換言しますと、鼻出血の患者様を拝見しましたら、耳鼻咽喉科は必ず受診した方が良いです。上記の疾患があるかどうかによって、治療方針は大きく変わります。

2)    全身性出血性素因:

全身性出血性素因の一症状としての鼻出血が見られる場合です。血液内科で扱う疾患になります。
耳鼻咽喉科から、出血性素因がないかどうかということで、ご紹介いただくことも多いです。
全身性出血性素因は、さらに以下のように分類されます。

1.    先天性出血性疾患:

von Willbrand病(フォン・ヴィレブランド病;旧日本語名称はフォン・ビルブランド病;VWD)は、鼻出血などの粘膜出血が見られやすい疾患です。この疾患であるにもかかわらず、診断がされていないいわゆる隠れvon Willbrand病の方も少なくないものと思っています。

2.    後天性出血性疾患:

多数の疾患があります。たとえば血小板数が低下するような疾患です。あるいは、消炎鎮痛剤(アスピリン、インドメタシンなどなど)の連用でも、血小板の機能が低下して出血傾向をきたすことがあります。健康食品(抗動脈硬化作用を有すると書かれている食品など)の一部に、血小板の機能を抑制するものがあります。

さて、鼻出血の患者様を拝見した場合に、
血液内科としてはどのような検査をすれば良いでしょうか。

以前も記事(全身性出血性素因の最初の検査)にさせていただいたように、
以下の検査は必ず行う必要があります。

<鼻出血の検査>
スクリーニング
1)血算(血小板数を含む)

2)プロトロンビン時間(PT)

3)活性化部分トロンボプラスチン時間(APTT)

4)フィブリノゲン

5)FDP

6)出血時間(必要に応じて、初めから血小板凝集能を行うこともあり)

:鼻出血が主訴の場合には、やはり血小板凝集能は初めから行なうべきでしょう。von Willebrand病(VWD)では、リストセチン凝集の欠如と言う特徴的な所見が見られます。

PT(PT-INR)APTTではスクリーニングされない第XIII因子α2PIも測定しておいた方が無難です。 




また、特に鼻出血の場合には、APTTや出血時間が正常でも、von Willebrand因子(VWF)抗原&活性第VIII因子も測定する必要があります(軽症のvon Willebrand病ではAPTTや出血時間でスクリーニングされない場合があります)。

von Willebrand因子の低下が確認された場合には、von Willebrand因子マルチマー構造解析Family studyが必要になります。

von Willebrand病の中でも、最も老いtype Iでは、常染色体優性遺伝します。
Family studyは、発端者の診断にも意味がありますが、家族を守る(大事にいたる前に、von Willebrand病の人を前もって診断して将来の適切な診療につなげる)という意味でも重要です。

なお、注意点があります。

血液型O型の人は、これだけでvon Willebrand因子が低下することがあります
血液型O型の人は、vWF活性が低い

ですから、慎重に診断する必要があります。

 

 
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全身性出血性素因の最初の検査

 



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投稿者:血液内科・呼吸器内科at 05:30| 出血性疾患 | コメント(0)

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