48歳の若い女性であるが、腹痛と腹部膨満感が２ヶ月間継続しています。

背痛もみられるようになってきています。腹痛のみでなく背部痛もあるというのは、膵臓の症状なのでしょうか、あるいは何らかの悪性疾患があって、背部痛をきたすような転移があるのでしょうか。

症状のみでは、診断を絞り込むことができないために、胃カメラ、腹部エコー検査、CT(必要に応じて造影も)などの検査を進めていくことになるでしょう。

悪性疾患が疑われた場合には、PET検査も必要になるかも知れません。



【病態】

腹部エコー検査では両側の卵巣に腫瘤像がみられており、婦人科疾患や他臓器悪性疾患からの転移などが考えられます。

胃カメラおよび胃透視検査からは、胃癌（スキルス胃癌）がありますので、やはり、胃癌から卵巣への転移でしょう。

胃癌や結腸癌から卵巣への転移はクルーケンベルグ腫瘍としても知られています。


血液検査では、血小板数が3.2万と低下しているのが際立った所見です。フィブリノゲン100mg/dLと低下、PT18秒と延長しているのも注目されます。

進行した病態と考えられるにもかかわらず、赤沈は3mm/1hrと遅延しています。赤沈が遅延しているのは、フィブリノゲンが低下しているためです。

LDHが上昇していますが、悪性疾患ではしばしばみられる所見です。

以上より、転移性の胃癌に播種性血管内凝固症候群（DIC）を合併していると考えられます。

DICの三大基礎疾患は、敗血症、急性白血病、固形癌です。

産科合併症の常位胎盤早期剥離、羊水塞栓、小児科でも遭遇するKasabach-Meritt症候群、救急部での外傷、心血管外科での動脈瘤なども基礎疾患として有名です。

DICの確定診断のためには、FDP、Dダイマーの測定が必須です。

また、凝固活性化マーカーのTAT、線溶活性化マーカーのPICも測定することでDICの病型分類が可能になります。


＜赤沈亢進の理由＞

1.    ヘマトクリットの低下（貧血）
2.    γグロブリンの上昇
3.    フィブリノゲンの上昇

（備考）
上記は全て炎症反応としてみられる所見です。フィブリノゲンの低下したDICでは、病態は重篤であるにも関わらず赤沈は遅延します。昔は、重症の患者で赤沈遅延の所見をみたら、DICを疑うべきであると教育されたこともあります（現在はこのような診断はせずに直接フィブリノゲンを測定します）。




【治療】

DICの治療としてが、以下があります。上ほど重要です。本症例では、手術不能と考えられるために、抗がん剤治療（化学療法）とともにヘパリン類を投与することになるでしょう。


＜DICの治療＞

1. 基礎疾患の治療：最重要。

2. 抗凝固療法：以下より選択。
・    ヘパリン類：アンチトロンビン（AT）活性が低下している場合にはAT濃縮製剤を併用
・    トロンボモジュリン製剤
・    合成プロテアーゼインヒビター

3. 補充療法：必要例のみ。
・    濃厚血小板：血小板の補充
・    新鮮凍結血漿：凝固因子の補充

4. 抗線溶療法：原則禁忌(血栓を増悪させるため)



【参考】

DICの基礎疾患に遭遇したら、血液凝固検査（FDP、Dダイマーなど）を行うことがDIC診断への第一歩です。

患者は重篤ですが、赤沈は遅延し、フィブリノゲンは低下します（敗血症のDICは別です）。



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