急性前骨髄球性白血病のDIC：医師国家試験
医師国家試験再現問題と解説です。
50歳の女性．
全身の皮下出血と鼻出血とを主訴に来院した．
特に誘引なく右肩の紫斑が出現した．
その後大腿や下腿にも紫斑が出現し，今朝から鼻出血が止まらないため受診した．
5年前に乳癌に対して手術と抗癌化学療法とを受けた．
血液所見：
赤血球278万，Hb 8.8g/dL，Ht 25％，白血球700，血小板5.1万，
PT-INR 1.2（基準0.9〜1.1），APTT 30.6秒（基準対照32.2），血漿フィブリノゲン74mg/dL（基準200〜400），血清FDP 110μg/mL（基準10以下），Dダイマー9.6μg/mL（基準1.0以下）．
骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本（省略）を別に示す（アズール顆粒、アウエル小体、Faggotを有する異常細胞（芽球）が多数）．
この患者に対する治療薬として適切なのはどれか．
ａ 抗エストロゲン薬
ｂ 全トランス型レチノイン酸
ｃ トラネキサム酸
ｄ ドセタキセル
ｃ ヘパリン
（解説）
全身性の出血症状が見られています。
特徴的な凝固異常所見と骨髄像があります。
汎血球減少症の存在から血液疾患の存在が疑われます。
骨髄像では特徴的な芽球が守られており、急性前骨髄球性白血病（acute promyelocytic leukemia：APL）（FAB分類:M3）と診断されます。
血小板数は5.1万と低値ですが、それだけでは著明な出血症状をきたすほどではありません。
出血症状をきたしている主因は、播種性血管内凝固症候群（DIC）（線溶亢進型DIC）の合併です。
ａ 抗エストロゲン薬は乳癌の治療に用いられますが、本例での乳癌の既往は今回のエピソードとは無関係です、
ｂ 全トランス型レチノイン酸（all-trans retinoic acid：ATRA）は、APLの分化誘導治療薬として用いられ明日。
ｃ DICに対してトラネキサム酸を単独で投与しますと、全身性の血栓症を誘発することがあります。特に、APLに対してATRAを投与している場合は、APLの線溶活性化が抑制されるために、トラネキサム酸は絶対禁忌です（死亡例の報告があります）。
ｄ ドセタキセルは、乳癌、非小細胞肺癌、胃癌、卵巣癌などに用いられます。
ｅ APLに合併したDICに対して昔はヘパリンが投与された時代もありましたたが、かえって出血を助長することもあり、現在は使用されることはあまりないです。APLに対する ATRA療法そのものに抗DIC効果が期待されます。
（正解） b
播種性血管内凝固症候群（DIC）
＜概念＞
1. 基礎疾患の存在
・三大疾患：急性白血病、固形癌、敗血症
・産科合併症：常位胎盤早期剥離，羊水塞栓
・大動脈瘤、膠原病（血管炎を伴う），外傷，熱傷 など。
2. 全身性＆持続性の血管内における著明な凝固活性化状態（微小血栓の多発）
3. 二次線溶：ただし，その程度は症例により様々。
4. 消費性凝固障害（consumption coagulopathy）：血小板や凝固因子の低下。
5. 出血症状，臓器症状 (DICの２大症状)
＜診断のための検査所見＞
1. 血小板数の低下：ただし造血器悪性腫瘍のようにDICとは無関係に血小板数が低下する場合にはDIC診断には用いません。
2. 血中FDPおよびＤ-ダイマーの上昇
3. 血中フィブリノゲンの低下
4. プロトロンビン時間（ＰＴ）の延長：進行例ではAPTTの延長もみられることがありますが、本症例のように延長しないことも多いです。
＜病態把握のための検査所見＞
1. アンチトロンビン (AT)の低下
2. プラスミノゲンの低下、α2プラスミンインヒビター（α2PI）の低下。
3. トロンビン-アンチトロンビン複合体（TAT）の上昇
4. プラスミン-α2PI複合体（PIC） の上昇
＜DICの病型分類＞
凝固活性化と線溶活性化は平行して進行してますが，両者のバランスは基礎疾患により相当異なります。
線溶抑制型DIC
・敗血症など。
・線溶活性化が軽度のため，微小血栓が溶解されにくいです。
・出血症状＜臓器症状
・TATは上昇しますが，PICの上昇は軽度です。
・線溶阻止因子であるPAI-1 は，著増します。
線溶亢進型DIC
・急性前骨髄球性白血病（APL）、大動脈瘤、前立腺癌など。
・線溶活性化が高度のため，微小血栓が溶解されやすい。
・出血症状＞臓器症状
・TAT，PICともに上昇。
・線溶阻止因子であるPAI-1は，正常。もう一つの線溶阻止因子α2PI は著減。
（ポイント）
線溶亢進型DICでは、本症例のように、フィブリノゲン著減、FDP著増が特徴です。
D-ダイマーも上昇しますが、FDPほどの上昇はないために、FDPとD-ダイマーの間に乖離現象が見られます。
＜リンク＞
血液凝固検査入門（図解シリーズ）へ
播種性血管内凝固症候群（DIC）（図解シリーズ）へ
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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:14| 医師国家試験・専門医試験対策