電撃性紫斑病とワーファリン：血液凝固検査入門（21）

ビタミンK欠乏症の原因：血液凝固検査入門（20）から続く。

 

 

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プロテインC（PC）は、アンチトロンビン（AT）同様に、体内に存在する重要な凝固阻止因子です。

PCは、トロンビン-トロンボモジュリン複合体によって活性化プロテインC（APC）に転換します（参考：トロンボモジュリン）。そして、APCは、プロテインSを補酵素として、活性型第V因子（FVa）と活性型第VIII因子（FVIIIa）を不活化します。

先天性PC欠損症という先天性血栓性素因が知られています（参考：先天性血栓性素因と病態）。若くして、深部静脈血栓症や肺塞栓などの静脈血栓症を発症します。

先天性PC欠損症のホモ接合体の場合、なかなか生存することが困難なのですが、新生児期に電撃性紫斑病（purpura fulminans）を発症することが知られています。紫斑病とは言っても、病気の本態は出血ではなく、DIC（播種性血管内凝固症候群（図解シリーズ））と類似した著しい血栓傾向です。PCが存在しないために、皮膚の微小循環レベルで血栓を多発します。そして、二次的に出血（紫斑）をきたします。

先天性PC欠損症のヘテロ接合体の場合は、新生児期に電撃性紫斑病を発症することはありませんが、ワルファリン（商品名：ワーファリン）内服後に電撃性紫斑病の病態を来すことがあります（warfarin induced skin necrosis）。

その理由は以下の通りです。

１）    ワーファリンの内服によってビタミンK依存性蛋白であるPCの活性が、低下します。しかも、PCの半減期は6〜8時間と短いために、PC活性は速やかに低下してしまいます。

２）    先天性PC欠損症（ヘテロ接合体）の場合、元来PCが半分しか存在していないために、ワーファリンの内服によってPC活性は速やかに著減して0％に近づいてしまいます。

３）    ワーファリンが抗凝固活性を発揮するためには、VII、IX、X、II因子（最も半減期の長いII因子まで）低下する必要があります。

４）    先天性PC欠損症（ヘテロ接合体）では、ワーファリン内服によりII因子が低下する前に（ワーファリンが十分な抗凝固活性を発揮する前に）、PCが著減するために、かえって血栓傾向が悪化するのです。

先天性PC欠損症（ヘテロ接合体）の患者さんでは、抗凝固療法治療薬であるワーファリン内服によって、かえって血栓傾向が悪化するというのは皮肉な現象です。

しかし、先天性PC欠損症（ヘテロ接合体）の血栓症発症予防のための治療は、やはりワーファリンなのです。それでは、どうすれば良いのでしょうか。

ワーファリンによって、VII、IX、X、II因子（最も半減期の長いII因子まで）低下すれば大丈夫です。ですから、ワーファリン導入時が危ないと言えます。ワーファリン導入時にヘパリン類を併用することで、電撃性紫斑病（warfarin induced skin necrosis）を回避することができます。

（続く）

APTTの延長：血液凝固検査入門（22）

投稿者：血液内科・呼吸器内科at 05:41 | 凝固検査 | コメント(0) | トラックバック(0)