皮下出血と薬物：医師国家試験
医師国家試験再現問題と解説です。
68歳の女性．
左下腿の腫脹を主訴に来院した．
3日前に転倒し左下腿を打撲した．徐々に腫脹が強くなり，心配になって受診した．
脂質異常症，高血圧症，糖尿病および心房細動で内服治療中である．
現在服用中の薬剤は，スタチン，カルシウム拮抗薬，アンジオテンシンII受容体拮抗薬，ビグアナイド薬およびワルファリンである．
左下腿後面の写真を別に示す（省略：左下腿の腫脹、皮下出血）。
この病変に関係しているのはどれか．
ａ スタチン
ｂ ワルファリン
ｃ ビグアナイド薬
ｄ カルシウム拮抗薬
ｅ アンジオテンシンII受容体拮抗薬
（解説）
画像から、皮下出血です。
筋肉内血腫も合併しているかも知れません。
深部静脈血栓症とは異なり、末梢までの腫脹はないです。
内服薬にワルファリンが含まれており、易出血状態にあったことがうかがわれます。
．
ａ スタチンは、高コレステロール血症に処方されます。
ｂ ワルファリンは、心房細動、深部静脈血栓症、肺塞栓などに処方されます。
出血の副作用に注意が必要です。
ｃ ビグアナイド薬は、糖尿病治療薬です。
ｄ カルシウム拮抗薬は、高血圧治療薬です。
ｅ アンジオテンシンII受容体拮抗薬は、高血圧治療薬です。
（ポイント）
ワルファリンの適正コントロールのために、PT-INRが用いられますが、適正コントロール内であっても、打撲などにより出血をきたすことがあります。
疾患や年齢によっても多少異なりますが、PT-INR 2〜3くらいでコントロールすることが多いです。
ワルファリンは、ビタミンKの拮抗薬であり、４つのビタミンK依存性凝固因子（半減期の短い順番に、VII、IX、X、II）を低下させます。
なお、プロテインC、プロテインSもビタミンK依存性蛋白です（国試既出）。
（正解） b
＜リンク＞
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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:31 | 医師国家試験・専門医試験対策
急性前骨髄球性白血病のDIC：医師国家試験
医師国家試験再現問題と解説です。
50歳の女性．
全身の皮下出血と鼻出血とを主訴に来院した．
特に誘引なく右肩の紫斑が出現した．
その後大腿や下腿にも紫斑が出現し，今朝から鼻出血が止まらないため受診した．
5年前に乳癌に対して手術と抗癌化学療法とを受けた．
血液所見：
赤血球278万，Hb 8.8g/dL，Ht 25％，白血球700，血小板5.1万，
PT-INR 1.2（基準0.9〜1.1），APTT 30.6秒（基準対照32.2），血漿フィブリノゲン74mg/dL（基準200〜400），血清FDP 110μg/mL（基準10以下），Dダイマー9.6μg/mL（基準1.0以下）．
骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本（省略）を別に示す（アズール顆粒、アウエル小体、Faggotを有する異常細胞（芽球）が多数）．
この患者に対する治療薬として適切なのはどれか．
ａ 抗エストロゲン薬
ｂ 全トランス型レチノイン酸
ｃ トラネキサム酸
ｄ ドセタキセル
ｃ ヘパリン
（解説）
全身性の出血症状が見られています。
特徴的な凝固異常所見と骨髄像があります。
汎血球減少症の存在から血液疾患の存在が疑われます。
骨髄像では特徴的な芽球が守られており、急性前骨髄球性白血病（acute promyelocytic leukemia：APL）（FAB分類:M3）と診断されます。
血小板数は5.1万と低値ですが、それだけでは著明な出血症状をきたすほどではありません。
出血症状をきたしている主因は、播種性血管内凝固症候群（DIC）（線溶亢進型DIC）の合併です。
ａ 抗エストロゲン薬は乳癌の治療に用いられますが、本例での乳癌の既往は今回のエピソードとは無関係です、
ｂ 全トランス型レチノイン酸（all-trans retinoic acid：ATRA）は、APLの分化誘導治療薬として用いられ明日。
ｃ DICに対してトラネキサム酸を単独で投与しますと、全身性の血栓症を誘発することがあります。特に、APLに対してATRAを投与している場合は、APLの線溶活性化が抑制されるために、トラネキサム酸は絶対禁忌です（死亡例の報告があります）。
ｄ ドセタキセルは、乳癌、非小細胞肺癌、胃癌、卵巣癌などに用いられます。
ｅ APLに合併したDICに対して昔はヘパリンが投与された時代もありましたたが、かえって出血を助長することもあり、現在は使用されることはあまりないです。APLに対する ATRA療法そのものに抗DIC効果が期待されます。
（正解） b
播種性血管内凝固症候群（DIC）
＜概念＞
1. 基礎疾患の存在
・三大疾患：急性白血病、固形癌、敗血症
・産科合併症：常位胎盤早期剥離，羊水塞栓
・大動脈瘤、膠原病（血管炎を伴う），外傷，熱傷 など。
2. 全身性＆持続性の血管内における著明な凝固活性化状態（微小血栓の多発）
3. 二次線溶：ただし，その程度は症例により様々。
4. 消費性凝固障害（consumption coagulopathy）：血小板や凝固因子の低下。
5. 出血症状，臓器症状 (DICの２大症状)
＜診断のための検査所見＞
1. 血小板数の低下：ただし造血器悪性腫瘍のようにDICとは無関係に血小板数が低下する場合にはDIC診断には用いません。
2. 血中FDPおよびＤ-ダイマーの上昇
3. 血中フィブリノゲンの低下
4. プロトロンビン時間（ＰＴ）の延長：進行例ではAPTTの延長もみられることがありますが、本症例のように延長しないことも多いです。
＜病態把握のための検査所見＞
1. アンチトロンビン (AT)の低下
2. プラスミノゲンの低下、α2プラスミンインヒビター（α2PI）の低下。
3. トロンビン-アンチトロンビン複合体（TAT）の上昇
4. プラスミン-α2PI複合体（PIC） の上昇
＜DICの病型分類＞
凝固活性化と線溶活性化は平行して進行してますが，両者のバランスは基礎疾患により相当異なります。
線溶抑制型DIC
・敗血症など。
・線溶活性化が軽度のため，微小血栓が溶解されにくいです。
・出血症状＜臓器症状
・TATは上昇しますが，PICの上昇は軽度です。
・線溶阻止因子であるPAI-1 は，著増します。
線溶亢進型DIC
・急性前骨髄球性白血病（APL）、大動脈瘤、前立腺癌など。
・線溶活性化が高度のため，微小血栓が溶解されやすい。
・出血症状＞臓器症状
・TAT，PICともに上昇。
・線溶阻止因子であるPAI-1は，正常。もう一つの線溶阻止因子α2PI は著減。
（ポイント）
線溶亢進型DICでは、本症例のように、フィブリノゲン著減、FDP著増が特徴です。
D-ダイマーも上昇しますが、FDPほどの上昇はないために、FDPとD-ダイマーの間に乖離現象が見られます。
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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:14 | 医師国家試験・専門医試験対策
免疫性血小板減少性紫斑病（ITP）：医師国家試験
医師国家試験再現問題と解説です。
免疫性血小板減少性紫斑病〈ITP〉について正しいものはどれか．
ａ 先天性疾患である．
ｂ 骨髄の巨核球が減少する．
ｃ 皮下出血を起こしやすい．
ｄ 関節内出血を起こしやすい．
ｅ 筋肉内出血を起こしやすい．
（解説）
免疫性血小板減少性紫斑病〈ITP〉は、従来は「特発性血小板減少性紫斑病」と言われてきました。
現在は、両方の用語が使用されていますが、徐々に「免疫性血小板減少性紫斑病」の呼称の方が多くなると思います。
ａ ITPは後天性疾患です。
ｂ 典型例では、骨髄の巨核球は上昇します。
ｃ 紫斑病の名前のごとく、皮下出血は見られやすいです。点状出血も特徴的です。
ｄ 関節内出血をきたすのは、血友病です。
ｅ 筋肉内出血は、（先天性）血友病、後天性血友病などで見られます。
なお、（先天性）血友病では関節内出血が特徴的ですが、後天性血友病では関節内出血は稀です。
（正解） c
＜免疫性血小板減少性紫斑病〈ITP〉＞
【概念】
ITPは、血小板に対する自己抗体が産生され、脾での血小板の破壊が亢進し、血小板寿命は短縮し出血傾向をきたします。
小児科領域では，先行感染を伴った急性型が多いのに対して（しばしば自然治癒）、内科領域では、先行感染のない慢性型が多いです（女性に多いです）。
【症状】
点状出血、粘膜出血など。
【検査＆診断】
・血小板数の低下（PT＆APTTは正常）。
・他血液疾患の除外（除外診断）。特に，MDSは確実に否定。
・骨髄巨核球の増加。
・血小板結合性IgG（PAIgG）の上昇。
【治療】
必ずしも早期診断・治療が当てはまりません。
1）血小板数が数万以上では無治療で経過観察。
2）ピロリ菌の除菌療法。
3）血小板数が2-3万以下で出血があれば、副腎皮質ステロイド。
4）ステロイド無効例では，摘脾術を考慮。摘脾術に際して，免疫グロブリン大量療法を先行。
5）トロンボポエチン受容体作動薬
ITPと抗リン脂質抗体症候群(APS)の合併もあり、摘脾術時の術後血栓症に注意が必要です。
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