日本血栓止血学／第2回教育セミナー
日本血栓止血学会／第2回教育セミナーが開催されます。
昨年も大変に好評でした。
対象は原則として研修医ですが、多分柔軟に交渉可能ではないかと思います。
何と宿泊費を負担していただけます。
参加登録のご案内のページ
http://www2.convention.co.jp/jsth-eseminar/
（申し込み開始は7月23日の予定です）
先着50名ですので、遅れませんように。。。
＜リンク＞推薦書籍「臨床に直結する血栓止血学」
投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:37
| 研究会・セミナー案内
悪性腫瘍（癌）と血栓症（11）Khorana VTEリスク評価スコア
悪性腫瘍（癌）と血栓症（10）VTE予知とD-ダイマーより続く
悪性腫瘍（癌）と血栓症（11）Khorana VTEリスク評価スコア
担癌患者でのVTE発症リスク評価のためのスコア
（Blood. 2013; 122: 2011-8）
癌患者の臨床および検査所見からVTE発症のリスクを層別化しようとする「Khorana VTEリスク評価スコア」があります。
Khorana AA, et al. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood. 2008; 111: 4902-7.
Thaler J, et al. Venous thromboembolism in cancer patients - risk scores and recent randomised controlled trials. Thromb Haemost. 2012; 108: 1042-8.
化学療法開始前に上表で示される項目を評価して総スコアを算出するものです。
経過観察の2.5ヶ月でのVTE発症リスクは、低リスク群（スコア0）では0.3％、中等度リスク群（スコア1〜2）では2％、高リスク群（スコア≧3）では2％では6.7％です。
「Vienna VTEリスク評価スコア」は、D-ダイマーとP-セレクチンの２つのバイオマーカーを追加しています（上表）。
Ay C, et al. Prediction of venous thromboembolism in cancer patients. Blood. 2010; 116: 5377-82.
このスコアでのVTE発症リスクは、スコア4では20.4％、スコア5以上では35％となります。
投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:25
| 血栓性疾患
悪性腫瘍（癌）と血栓症（10）VTE予知とD-ダイマー
悪性腫瘍（癌）と血栓症（9）VTEを予知するバイオマーカーより続く
悪性腫瘍（癌）と血栓症（10）VTE予知とD-ダイマー
D-ダイマーは、凝固線溶両者の活性化を反映したマーカーです。
血中D-ダイマーの上昇が、担癌患者のVTE発症に関連しているあるいはVTE発症を予知可能とする報告がいくつかあります。
（Blood. 2013; 122: 2011-8）
癌患者におけるVTE発症のKaplan-Meier曲線
D-ダイマーのカットオフ値は、75パーセンタイルに相当する1.44μg/mLとしています。
Kodama J, et al. D-dimer level as a risk factor for postoperative venous thromboembolism in Japanese women with gynecologic cancer. Ann Oncol. 2010; 21: 1651-56.
Ferroni P, et al. Novel high-sensitive D-dimer determination predicts chemotherapy-associated venous thromboembolism in intermediate risk lung cancer patients. Clin Lung Cancer. 2012; 13: 482-7.
Ay C, et al. Predictive value of D-dimer levels for venous thromboembolism in cancer patients: results from the Vienna Cancer and Thrombosis Study (CATS) [abstract]. Blood. 2008; 112. Abstract 3824.
Ay C, et al. Prediction of venous thromboembolism in cancer patients. Blood. 2010; 116: 5377-82.
Pabinger I, et al. Biomarkers for prediction of venous thromboembolism in cancer. Blood. 2013; 122: 2011-8.
プロトロンビンフラグメント1+2（F1+2）は、凝固活性化に伴いプロトロンビンから遊離するペプチドであり、凝固活性化マーカーの一つです。
癌患者において血中F1+2の高値例では、VTE発症が2倍となるという報告があります。
Ay C, Vet al. D-dimer and prothrombin fragment 1+2 predict venous thromboembolism in patients with cancer: results from the Vienna Cancer and Thrombosis Study. J Clin Oncol. 2009; 27: 4124-9.
また、血中F1+2とD-ダイマーの両者が高値の場合が最もVTE発症率が高まるようです。
（続く）
悪性腫瘍（癌）と血栓症：インデックス
投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:06
| 血栓性疾患
悪性腫瘍（癌）と血栓症（9）VTEを予知するバイオマーカー
悪性腫瘍（癌）と血栓症（8）腫瘍由来MPより続く
悪性腫瘍（癌）と血栓症（9）VTEを予知するバイオマーカー
担癌状態にある全ての患者に対して抗凝固療法を行うことは、出血の副作用の問題がありデメリットも大きいです。
その点、担癌患者において静脈血栓塞栓症（VTE）を予知するバイオマーカーがあれば、効率の良い血栓予防対策が可能です。
血球数は全ての担癌患者で必ず定期的に行われています。
白血球数の上昇した癌患者では、VTE発症のリスクが２倍に高まるという報告があります。
Khorana AA, et al. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood. 2008; 111: 4902-7.
さらに詳細に検討しますと、初回の化学療法後に白血球数上昇が持続している場合のVTE発症率は3％、化学療法後に白血球数上昇が正常化した場合は1.7％、初めから白血球数が正常な場合は1.2％でした。
また、白血球分画の中では好中球や単球の増加は血栓症発症と関連していましたが、リンパ球は無関係でした。
Connolly GC, et al. Leukocytosis, thrombosis and early mortality in cancer patients initiating chemotherapy. Thromb Res. 2010; 126:113-8.
急性期VTEを合併した癌患者3,805例を含んだRIETE試験では、白血球数の増加した症例ではVTEの再発率が1.6倍でした。
Trujillo-Santos J, et al. Elevated white blood cell count and outcome in cancer patients with venous thromboembolism. Findings from the RIETE Registry. Thromb Haemost. 2008; 100: 905-11.
癌患者で白血球数が多いとVTEを発症しやすい理由は良く分かっていませんが、癌患者では炎症性サイトカインの産生がたかまり（白血球数増加にもつながり）、単球や血管内皮におけるTF産生を高めるという考えがあります。
血小板数の高値がVTE発症と関連しているという報告もいくつかみられます。
血小板数が35万/μLより高値の症例では、入院中のVTE発症率が2.5倍になるという報告、癌患者の22％では化学療法前に血小板数が35万/μLより高値となっておりVTE発症率が2.8倍になっているという報告などがあります。
Zakai NA, et al. Risk factors for venous thrombosis in medical inpatients: validation of a thrombosis risk score. J Thromb Haemost. 2004; 2: 2156-61.
Khorana AA, et al. Risk factors for chemotherapy-associated venous thromboembolism in a prospective observational study. Cancer. 2005; 104: 2822-29.
血小板数の高値がVTE発症と関連している理由は不明ですが、IL-6、VEGF、トロンボポエチンの役割を論じている報告があります。
化学療法前のHb＜10g/dLあるいは赤血球造血刺激因子製剤の使用は、VTE発症を1.8倍高めるという報告もあります。
P-セレクチンは血小板や血管内皮から遊離される接着分子であり、生体の血栓傾向や、血小板や白血球の癌細胞への接着に重要な役割を演じています。
実際、担癌患者において血中P-セレクチンはVTE合併者では上昇しているという報告46）47）や、VTE発症の危険因子になっているという報告48）49）がみられます。
Blann AD, et al. Increased soluble P-selectin levels following deep venous thrombosis: cause or effect? Br J Haematol. 2000; 108: 191-3.
Gremmel T, et al. Soluble p-selectin, D-dimer, and high-sensitivity C-reactive protein after acute deep vein thrombosis of the lower limb. J Vasc Surg. 2011; 54(6 Suppl): 48S-55S.
Ay C, et al. High concentrations of soluble P-selectin are associated with risk of venous thromboembolism and the P-selectin Thr715 variant. Clin Chem. 2007; 53: 1235-43.
Ay C, et al. High plasma levels of soluble P-selectin are predictive of venous thromboembolism in cancer patients: results from the Vienna Cancer and Thrombosis Study (CATS). Blood. 2008; 112: 2703-08.
（続く）
投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:50
| 血栓性疾患
悪性腫瘍（癌）と血栓症（8）腫瘍由来MP
悪性腫瘍（癌）と血栓症（7）MP/TF活性とDICより続く
悪性腫瘍（癌）と血栓症（8）腫瘍由来MP
腫瘍由来MP（tumor-derived MPs: TMPs）には、組織因子（TF）やフォスファチジールセリン（PS）と言った向凝固性の性格を有した成分のみならず、接着因子や腫瘍細胞特異的成分も存在しており、これらの役割とともに今後の研究の展開が期待されます。
Geddings JE, Mackman N. Tumor-derived tissue factor-positive microparticles and venous thrombosis in cancer patients. Blood. 2013; 122: 1873-80.
腫瘍由来MPs（TMP）上の蛋白とその役割
TMP: tumor-derived microparticles, TF: tissue factor（組織因子）, FVIIa: 活性型第VII因子, PS: phosphatidylserine, MUC-1: tumor antigen mucin 1, CD24: P-セレクチンリガンド, CD43: E-セレクチンリガンド
（続く）
投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:35
| 血栓性疾患
悪性腫瘍（癌）と血栓症（7）MP/TF活性とDIC
悪性腫瘍（癌）と血栓症（6）化学療法、MP/TF活性より続く
悪性腫瘍（癌）と血栓症（7）MP/TF活性とDIC
MP/TF活性が急性白血病のDIC発症と関連していとという報告もみられます。
Thaler J, et al. Clinical evidence for a link between microparticle-associated tissue factor activity and overt disseminated intravascular coagulation in patients with acute myelocytic leukemia. Thromb Res. 2014; 133: 303-5.
急性白血病におけるMP/TF活性と血中Dダイマー
症例1、3、4：急性前骨髄球性白血病（APL）
症例2、5：急性骨髄性白血病
症例6：急性単球性白血病
症例7：急性骨髄単球性白血病。
症例1＆2のみ播種性血管内凝固症候群（DIC）を合併しています（D-ダイマーも高値です）が、この２症例ではMP/TF活性が明らかに高値です。
（続く）
投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:22
| 血栓性疾患
悪性腫瘍（癌）と血栓症（6）化学療法、MP/TF活性
悪性腫瘍（癌）と血栓症（5）組織因子保有マイクロパーティクルより続く
悪性腫瘍（癌）と血栓症（6）化学療法、MP/TF活性
化学療法を行うことで血栓症をきたしやすくなることが知られています。
ヒト単球細胞株THP-1を用いた検討で、細胞障害性の化学療法治療薬を添加しますと、THP-1のTF抗原量は変化しないものの、PSの発現が増加することでTF活性が高まり、加えてTF陽性MPsの遊離も増加することが報告されています。
Boles JC, et al. Anthracycline treatment of the human monocytic leukemia cell line THP-1 increases phosphatidylserine exposure and tissue factor activity. Thromb Res. 2012; 129:197-203.
この現象は、その他の細胞（血管内皮細胞、赤血球細胞、APL細胞）でも観察されます。
Lechner D, et al. Chemotherapy-induced thrombin generation via procoagulant endothelial microparticles is independent of tissue factor activity. J Thromb Haemost. 2007; 5: 2445-52.
Fu Y, et al. Daunorubicin induces procoagulant activity of cultured endothelial cells through phosphatidylserine exposure and microparticles release. Thromb Haemost. 2010; 104: 1235-1241.
Zhou J, et al. Daunorubicin induces procoagulant response through phosphatidylserine exposure in red blood cells. Thromb Res. 2010; 125:178-83.
Zhou J, et al. Phosphatidylserine exposure and procoagulant activity in acute promyelocytic leukemia. J Thromb Haemost. 2010; 8: 773-82.
担癌患者におけるMP/TF活性とVTE発症の関連を論じた報告は多いです。
後方視的な検討もいくつか論文がありますが、最初に報告されたのは2007年です。
Tesselaar ME, et al. Microparticle associated tissue factor activity: a link between cancer and thrombosis? J Thromb Haemost. 2007; 5: 520-27.
Zwicker JI, et al. Tumor derived tissue factor-bearing microparticles are associated with venous thromboembolic events in malignancy. Clin Cancer Res. 2009; 15: 6830-40.
Tesselaar ME, et al. Microparticle-associated tissue factor activity in cancer patients with and without thrombosis. J Thromb Haemost. 2009; 7: 1421-23.
Manly DA, et al. Increased microparticle tissue factor activity in cancer patients with Venous Thromboembolism. Thromb Res. 2010; 125: 511-12.
Campello E, et al. Endothelial, platelet, and tissue factor-bearing microparticles in cancer patients with and without venous thromboembolism. Thromb Res. 2011; 127: 473-77.
この報告では、手術適応のない膵癌患者23例、乳癌患者27例（早期癌10例、進行癌17例）、原因の特定できないVTE（特発性VTE）7例、健常人37例を対象としています。
その結果、膵癌患者と進行した乳癌患者ではMP/TF活性が高値であったのに対し、健常人や特発性VTEでは低値でした。
また、膵癌患者のMP/TF活性は、乳癌患者よりも有意に高値でした。
さらに、VTE合併の癌患者では、VTE非合併の癌患者よりも、MP/TF活性が高値でした。
癌患者の半数では、MPs上にtumor antigen mucin 1（MUC-1）の発現を確認できており、このMPsが腫瘍由来であると考えられます。
前方視的な検討も多くの論文があります。
Khorana AA, et al. Plasma tissue factor may be predictive of venous thromboembolism in pancreatic cancer. J Thromb Haemost. 2008; 6: 1983-85.
Auwerda JJ, et al. Microparticle-associated tissue factor activity and venous thrombosis in multiple myeloma. Thromb Haemost. 2011; 105: 14-20.
van Doormaal F, et al. Coagulation activation and microparticleassociated coagulant activity in cancer patients. An exploratory prospective study. Thromb Haemost. 2012; 108: 160-165.
Thaler J, et al. Microparticleassociated tissue factor activity, venous thromboembolism and mortality in pancreatic, gastric, colorectal and brain cancer patients. J Thromb Haemost. 2012; 10: 1363-70.
Bharthuar A, et al. Circulating microparticle tissue factor, thromboembolism and survival in pancreaticobiliary cancers. Thromb Res. 2013; 132: 180-4.
新規に診断された膵・胆癌117例の検討では、MP/TF活性の上昇は、その後のVTE発症と関連しておりまた予後不良につながっていました。
（続く）
投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:27
| 血栓性疾患
悪性腫瘍（癌）と血栓症（5）TF保有マイクロパーティクル
性腫瘍（癌）と血栓症（4）表在性血栓性静脈炎より続く
悪性腫瘍（癌）と血栓症（5）組織因子保有マイクロパーティクル
マイクロパーティクル（microperticles: MPs、0.1〜1.0μm）は多くの細胞から活性化に伴い遊離し、特に血小板由来のMPは良く知られています。
近年、腫瘍細胞からもMPsが遊離することが知られるようになりました。
Davila M, et al. Tissue factor-bearing microparticles derived from tumor cells: impact on coagulation activation. J Thromb Haemost. 2008; 6: 1517-24.
Al-Nedawi K, et al. Intercellular transfer of the oncogenic receptor EGFRvIII by microvesicles derived from tumour cells. Nat Cell Biol. 2008; 10: 619-24.
このMPs中には細胞表面蛋白が組込まれますが、その中には
組織因子（tissue factor: TF）、接着因子なども含まれます。
MPsは、TFを含有することと、
フォスファチジールセリン（phosphatidylserine: PS）といった陰性荷電したリン脂質が露出しているために、向凝固性の性格を有しています。
腫瘍細胞にはTFが発現しており、TF陽性MPsが遊離することは良く知られています。
多くの種類の癌細胞（膵を含む）において、組織学的な悪性度の進行に伴いTFの発現は多くなります。
膵や脳のTFの発現程度とVTE発症に相関があったとする報告がみられます。
Khorana AA, et al. Tissue factor expression, angiogenesis, and thrombosis in pancreatic cancer. Clin Cancer Res. 2007; 13: 2870-75.
Thaler J, et al. Intratumoral tissue factor expression and risk of venous thromboembolism in brain tumor patients. Thromb Res. 2013; 131: 162-65.
癌細胞に発現しているTFは、血栓症発症と関連しているのみならず、腫瘍の成長や転移とも関連しています。
Kasthuri RS, Tet al. Role of tissue factor in cancer. J Clin Oncol. 2009; 27: 4834-38.
van den Berg YW, et al. The relationship between tissue factor and cancer progression: insights from bench and bedside. Blood. 2012; 119: 924-32.
同様に、癌細胞から遊離したTF陽性MPsは、VTEと関係なく癌の進展と関連しています。
MP/TF活性は、早期の乳癌患者では上昇していないにもかかわらず進行した乳癌患者で上昇しているという報告や、MP/TF活性のレベルと転移を伴い手術適応のない膵癌の進行度が相関するという報告がみられます。
Tesselaar ME, et al. Microparticle associated tissue factor activity: a link between cancer and thrombosis? J Thromb Haemost. 2007; 5: 520-27.
Thaler J, et al. Microparticleassociated tissue factor activity in patients with pancreatic cancer: correlation with clinicopathological features. Eur J Clin Invest. 2013; 43: 277-85.
癌患者で循環血中のTF陽性MPsを測定した報告は多数みられ、D-ダイマーのレベルと相関すると論じているものも多いです。
Hron G, et al. Tissue factorpositive microparticles: cellular origin and association with coagulation activation in patients with colorectal cancer. Thromb Haemost. 2007; 97: 119-23.
Haubold K, et al. Tissue factor procoagulant activity of plasma microparticles is increased in patients with early-stage prostate cancer. Thromb Haemost. 2009; 101: 1147-1155.
Sartori MT, et al. Prothrombotic state in glioblastoma multiforme: an evaluation of the procoagulant activity of circulating microparticles. J Neurooncol. 2011; 104: 225-31.
Sartori MT, et al. Circulating microparticles of glial origin and tissue factor bearing in high-grade glioma: a potential prothrombotic role. Thromb Haemost. 2013; 110: 378-85.
Del Conde I, et al. Microvesicleassociated tissue factor and Trousseau’s syndrome. J Thromb Haemost. 2007; 5: 70-74.
（続く）
悪性腫瘍（癌）と血栓症：インデックス
投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:08
| 血栓性疾患
悪性腫瘍（癌）と血栓症（4）表在性血栓性静脈炎
悪性腫瘍（癌）と血栓症（3）癌の種類とVTE より続く
悪性腫瘍（癌）と血栓症（4）表在性血栓性静脈炎
表在性血栓性静脈炎（superficial thrombophlebitis）あるいは別称として表在性静脈血栓症（Superficial vein thrombosis: SVT）は頻度の高い疾患ですが、良性で放置しても支障ない疾患と思われてきたために、発症頻度を検討したものはありません。
ただし、近年DVTとSVTの関連を論じる（SVTを有するとDVTも発症しやすいとする）報告もみられるようになり、SVTの見方が変ってきています。
Decousus H, et al. Superficial venous thrombosis and venous thromboembolism: a large, prospective epidemiologic study. Ann Intern Med. 2010; 152: 218-24.
van Langevelde K, et al. Increased risk of venous thrombosis in persons with clinically diagnosed superficial vein thrombosis: results from the MEGA study. Blood. 2011; 118: 4239-41.
SVTとDVTの危険因子には共通したものもあり、SVTも癌と関連あると考えるのは理に叶っています。
ただし、担癌患者におけるSVT発症頻度を検討した報告はなく、逆にSVTが癌発見の契機になるかどうかも一定の見解がありません。
SVT患者737例（DVT合併例は除外）をコントロール患者1,438例と比較した検討では、26ヶ月の追跡期間中、癌診断には有意差はみられませんでした。
Prandoni P, et al. The risk of subsequent cancer and arterial cardiovascular events in patients with superficial vein thrombosis in the legs. Blood. 2011; 118: 4719-22.
一方で、SVTを有する患者では癌診断が多くなるという報告もありますが、この報告ではDVT合併患者が除外されていなかったためかも知れません。
Sørensen HT, et al. Superficial and deep venous thrombosis, pulmonary embolism and subsequent risk of cancer. Eur J Cancer. 2012; 48: 586-93.
SVTと癌の関連を検討する場合には、DVTの合併の有無に留意する必要があると考えられます。
（続く）
投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:55
| 血栓性疾患
悪性腫瘍（癌）と血栓症（3）癌の種類とVTE
悪性腫瘍（癌）と血栓症（2）VTE発症頻度 より続く
悪性腫瘍（癌）と血栓症（3）癌の種類とVTE
＜１年相対死亡率とVTE発症頻度＞
同じ1年相対死亡率上にプロットされているのは同じ臓器の癌です。
♦、■、▲の３つの報告の情報から作成された図です。
左（死亡率が低い方）より、乳、前立腺、骨、大腸、造血器、脳、肺、膵の各癌です。
乳癌や前立腺癌ではVTE発症頻度が低く、膵癌、肺癌、脳腫瘍ではVTE発症頻度が高いです。
造血器悪性腫瘍は１つのみの報告からの情報ですが、比較的発症頻度が高いです。
(Blood. 2013; 122: 1712-23.より引用)
癌の種類によってVTEの発症頻度に差があることが知られています。
膵臓、脳、肺、卵巣の各癌では最も発症しやすいとする報告が多いです。
Walker AJ, et al. Incidence of venous thromboembolism in patients with cancer - a cohort study using linked United Kingdom databases. Eur J Cancer. 2013; 49: 1404-13.
Horsted F, et al. Risk of venous thromboembolism in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2012; 9: e1001275.
悪性リンパ腫、骨髄腫、腎、胃、骨の各癌でも比較的発症しやすいです。
一方、乳癌や前立腺癌では発症頻度が低いです。
予後が悪くて転移しやすい生物学的に病勢がある癌においてVTEの発症が多いです。図は、癌の種類ごとに分類し、横軸に１年相対死亡率をとってVTEの発症を評価しています。
Timp JF, et al. Epidemiology of cancer-associated venous thrombosis. Blood. 2013; 122: 1712-23.
相対死亡率とVTE発症率の間には正相関がみられています。
癌の種類や病期のみならず、治療内容もVTEの発症に影響を与えています。
手術、化学療法、ホルモン療法、血管新生阻害剤、免疫調節剤、赤血球造血刺激因子製剤、赤血球輸血、中心静脈カテーテルは、いずれもVTEの発症を増加させることが知られています。
例えば乳癌に対して２年間のタモキシフェンのみの治療を行った群と、２年間のタモキシフェンと６ヶ月間の化学療法を併用した治療群を比較しますと、２年間のVTEの累積発症率は前者では2.6％、後者では13.6％でした。
Pritchard KI, et al. Increased thromboembolic complications with concurrent tamoxifen and chemotherapy in a randomized trial of adjuvant therapy for women with breast cancer. J Clin Oncol. 1996; 14: 2731-37.
このような癌関連因子とは別に、患者の要因、つまり高齢、長期臥床、VTEの既往、合併症の存在などによってもVTEの発症が増加します。
（続く）
投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:37
| 血栓性疾患
悪性腫瘍（癌）と血栓症（2）VTE発症頻度
悪性腫瘍（癌）と血栓症（1）静脈血栓塞栓症／VTEより続く
悪性腫瘍（癌）と血栓症（2）VTE発症頻度
静脈血栓塞栓症（VTE） 患者における癌合併の頻度を検討した多くの報告がありますが、VTEを初めて発症した患者の約2〜3割で癌の合併がみられるとするものが多いです。
例えば、RIETE試験では、2001〜2011年の症候性VTE35,000例以上が登録されていますが、活動性のある癌が6,075例（17％）にみられています。
Gussoni G, et al. Three-month mortality rate and clinical predictors in patients with venous thromboembolism and cancer. Findings from the RIETE registry. Thromb Res. 2013; 131: 24-30.
VTEの発症リスクとして癌の占める割合が大きいです。
一方で、担癌患者は一般人または非担癌患者と比較してVTE発症のリスクが数倍高いとする報告が多いです。
例えば、英国の４つのデータベースを統合した検討では、担癌患者は、年齢の一致させた非担癌の一般人と比較して、VTEの相対危険度は4.7と報告されています。
Walker AJ, et al. Incidence of venous thromboembolism in patients with cancer - a cohort study using linked United Kingdom databases. Eur J Cancer. 2013; 49: 1404-13.
相対危険度が高いということは、癌とVTEには密接な関連があると考えられますが、臨床的には、患者にVTE発症率を説明する場合や、出血の副作用を伴う抗凝固療法を行うかどうかの判断時など、絶対危険率の情報の方が有用です。
癌患者におけるVTEの絶対危険率（累積発症率）は1〜8％と幅がありますが、その理由はどのような患者群での検討か、経過観察期間、検討時期、VTEの診断方法などの条件の違いによると考えられます。
最近報告されたメタ解析では、平均的リスクの癌患者におけるVTEの発症率は、13/1,000人・年と見積もられています。
ただし、リスクの高い患者（病勢が強い、転移を伴う、血栓症を増加させることが知られている治療薬使用など）では、VTEの発症率は68/1,000人・年となります。
Horsted F, et al. Risk of venous thromboembolism in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2012; 9: e1001275.
癌患者におけるVTE発症の報告は時代とともに高率になっています。
その理由としては、癌とVTEの関連に関する知識が広がっていること、VTE診断技術の向上、治療法の改善に伴い癌患者の生存期間が長くなったことによって、より高齢の患者やより癌治療をうける回数が多くなっていること、などがあげられます。
今後さらに、癌患者におけるVTE発症率は高くなるものと推測されます。
（続く）
投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:26
| 血栓性疾患
悪性腫瘍（癌）と血栓症（1）静脈血栓塞栓症／VTE
悪性腫瘍（癌）と血栓症（1）静脈血栓塞栓症／VTE
悪性腫瘍（癌）と血栓症：インデックス
悪性腫瘍（癌）の存在は血栓傾向の原因の一つと考えられています。
特に、
深部静脈血栓症（deep vein thrombosis：DVT）や
肺塞栓（pulmonary embolism：PE）と言った
静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism：VTE）の発症頻度が高くなることが良く知られています。
換言しますと、VTEの症例に遭遇した場合には、他に原因がなければ悪性腫瘍が潜んでいる可能性もあります。
また、悪性腫瘍は、究極の血栓症である
播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation：DIC）の基礎疾患としても知られています。
DICには、多くの基礎疾患が知られていますが、固形癌、急性白血病、敗血症は三大基礎疾患として知られています。
つまり、悪性腫瘍（造血器悪性腫瘍、固形癌）は、DICの基礎疾患としても極めて大きな位置を占めることになります。
固形癌においては、化学療法や移植治療の発達、免疫学的に抗腫瘍効果を期待できる治療法の開発などに伴い、進行癌であっても治療成績の向上が見込まれる時代となっています。
この点、血栓性病態のコントロールは、原疾患の治療を着実に遂行していく上で、以前よりも更に大きな意義を有するようになってきたものと考えられます。
従来、日本人にはVTEが少ないと思われていた過去があります。
しかし、決してそのようなことはなく、血栓症の理解と対策は、抗腫瘍薬による化学療法の効率的な遂行の上でも重要です。
（続く）
悪性腫瘍（癌）と血栓症：インデックス
投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:09
| 血栓性疾患
金沢大学第三内科（血液・呼吸器内科）同門会報（13号）
金沢大学第三内科（血液・呼吸器内科）同門会報（14号）より続く
上図は、同門会報の第13号（平成8年度）の表紙です。
投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:01
| その他
金沢大学第三内科（血液・呼吸器内科）同門会報（14号）
金沢大学第三内科（血液・呼吸器内科）同門会報（15号）より続く
上図は、同門会報の第14号（平成9年度）の表紙です。
投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:50
| その他
金沢大学第三内科（血液・呼吸器内科）同門会報（15号）
金沢大学第三内科（血液・呼吸器内科）同門会報（16号）より続く
上図は、同門会報の第15号（平成10年度）の表紙です。
投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:41
| その他
金沢大学第三内科（血液・呼吸器内科）同門会報（16号）
金沢大学第三内科（血液・呼吸器内科）同門会報（17号）より続く
上図は、同門会報の第16号（平成11年度）の表紙です。
投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:30
| その他
金沢大学第三内科（血液・呼吸器内科）同門会報（17号）
金沢大学第三内科（血液・呼吸器内科）同門会報（18号）より続く
上図は、同門会報の第17号（平成12年度）の表紙です。
投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:04
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金沢大学第三内科（血液・呼吸器内科）同門会報（18号）
金沢大学第三内科（血液・呼吸器内科）同門会報（19号）より続く
上図は、同門会報の第18号（平成13年度）の表紙です。
投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:51
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金沢大学第三内科（血液・呼吸器内科）同門会報（19号）
金沢大学第三内科（血液・呼吸器内科）同門会報（20号）より続く
上図は、同門会報の第19号（平成14年度）の表紙です。
原図は90℃回転してしまっており、申し訳ございません。
投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:35
| その他
金沢大学第三内科（血液・呼吸器内科）同門会報（20号）
金沢大学第三内科（血液・呼吸器内科）同門会報（21号）より続く
上図は、同門会報の第20号（平成15年度）の表紙です。
投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:58
| その他
金沢大学第三内科（血液・呼吸器内科）同門会報（21号）
金沢大学第三内科（血液・呼吸器内科）同門会報（22号）より続く
上図は、同門会報の第21号（平成16年度）の表紙です。
投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:41
| その他
金沢大学第三内科（血液・呼吸器内科）同門会報（22号）
金沢大学第三内科（血液・呼吸器内科）同門会報（23号）より続く
上図は、同門会報の第22号（平成17年度）の表紙です。
画題は「兼六園 噴水」です。
＜リンク＞推薦書籍「臨床に直結する血栓止血学」
投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:27
| その他
金沢大学第三内科（血液・呼吸器内科）同門会報（23号）
金沢大学第三内科（血液・呼吸器内科）同門会報（24号）より続く
上図は、同門会報の第23号（平成18年度）の表紙です。
画題は「雨後」です。
＜リンク＞推薦書籍「臨床に直結する血栓止血学」
投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:15
| その他
金沢大学第三内科（血液・呼吸器内科）同門会報（24号）
金沢大学第三内科（血液・呼吸器内科）同門会報（25号）より続く
上図は、同門会報の第24号（平成19年度）の表紙です。
画題は「五月」です。
＜リンク＞推薦書籍「臨床に直結する血栓止血学」
投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:02
| その他
金沢大学第三内科（血液・呼吸器内科）同門会報（25号）
金沢大学第三内科（血液・呼吸器内科）同門会報（26号）より続く。
上図は、同門会報の第25号（平成20年度）の表紙です。
画題は「黎明」です。
＜リンク＞推薦書籍「臨床に直結する血栓止血学」
投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:48
| その他
血液内科学系統講義試験：細胞／血液／骨髄
平成26年度血液内科学系統講義試験：細胞移植学（血液内科）
平成26年7月22日 （火）試験時間 16時30分〜17時30分(60分間)
問1． スライドの細胞は何か？細胞名を記入せよ。（スライドは省略）
１）（リンパ球）
２）（単球）
３）（多染性赤芽球、または赤芽球）
４）（前骨髄球）
５） （巨核球）
問2． 次の文の括弧の中に適切な言葉を記入せよ。
１）血液や骨髄の塗抹標本を観察する場合、（ 赤血球 ）が重なっていない場所を選んで観察する。
２）造血幹細胞移植で用いられる材料は骨髄、臍帯血、（ 末梢血 ）幹細胞である。
３）骨髄検査において骨髄穿刺では細胞形態、骨髄生検では細胞の密度、（ 線維化、腫瘍細胞の集簇、など ）の有無などを観察する。
４）好酸球を他の白血球と鑑別するためのもっとも分かりやすいポイントは（ 眼鏡様の核 ）を持っていることである。
５）伝染性単核症で増加する「単核細胞」の実体は（ Tリンパ球 ）である。
６）慢性炎症では、増加したヘプシジンが腸管からの（ 鉄吸収 ）を抑制する。
７）血小板数が（ 2万 ）未満になると自然出血を来し得る。
８）リンパ系腫瘍の腫瘍マーカーとして用いられるのは可溶性インターロイキン2レセプターと（ β2ミクログロブリン ）である。
９）急性骨髄性白血病（AML）の白血病細胞がペルオキシダーゼ染色陰性であった場合、AMLの中でも（ M0またはM6、M7も可）が考えられる。
10）巨赤芽球は（ 核 ）が未成熟な割に細胞質の成熟が進んだ赤芽球と定義される。
＜リンク＞推薦書籍「臨床に直結する血栓止血学」
投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:06
| 医師国家試験・専門医試験対策
血液内科学系統講義試験：貧血／
平成26年度血液内科学系統講義試験：細胞移植学（血液内科）
平成26年7月22日 （火）試験時間 16時30分〜17時30分(60分間)
問3．24歳の男性。試験勉強のため寝不足が続いていた。数日前から空腹時に心窩部痛が出現し、昨日階段をのぼった時に今までにはない息切れを感じた。心配になり近くのクリニックを受診した。血液検査では白血球数4200、 赤血球数280万、ヘモグロビン8.6 g/dl、ヘマトクリット27%、血小板数22万、血清鉄 60μg/dl、TIBC 270μg/dl、LDH 160 IU/l (基準値120-214)、血清総蛋白5.8g/dl、総ビリルビン 1.0 mg/dlであった。
１）MCV（四捨五入）値を冪数(10X)表示の単位をつけて記載せよ。
（正答）96.4 x 10-15L
２）疑われる疾患は何か。
（正答）出血による貧血、消化管出血（胃潰瘍、十二指腸潰瘍も可）、など。
問4．鉄欠乏性貧血の診療に関する記載のうち誤りはどれか。3つ選び、選択肢を記載しなさい。
(1) 異食症や嚥下困難がしばしばみられる。
(2) 鉄剤による治療期間は通常2-4か月である。
(3) 血小板がしばしば増加する。
(4) 血漿鉄消失率が延長している。
(5) まずヘリコバクター・ピロリ除菌を試みる。
a. (1)(2)(3) b. (1)(2)(5) c. (1)(4)(5) d. (2)(3)(4) e. (3)(4)(5)
（正答）c
問5．造血について正しいのはどれか。3つ選び、選択肢を記載しなさい。
(1) 胎児では造血幹細胞の大部分が肝臓に存在する。
(2) 静止期の造血幹細胞は骨髄のニッチに存在する。
(3) 造血前駆細胞には自己複製能はない。
(4) 骨髄中の造血幹細胞は化学療法後の造血回復期に末梢血中に放出される。
(5) 造血幹細胞移植後1週間目にはドナー由来の好中球が末梢血中に出現する。
a. (1)(2)(3) b. (1)(2)(5) c. (1)(4)(5) d. (2)(3)(4) e. (3)(4)(5)
（正答）d
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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:56
| 医師国家試験・専門医試験対策
血液内科学系統講義試験：巨赤芽球性貧血／ホジキンリンパ腫
平成26年度血液内科学系統講義試験：細胞移植学（血液内科）
平成26年7月22日 （火）試験時間 16時30分〜17時30分(60分間)
問6．巨赤芽球性貧血に関する以下の記述の中で誤りはどれか。3つ選び、選択肢を記載しなさい。
(1) 骨髄異形成症候群に似た血球の形態異常を呈する。
(2) 重症例では精神症状を来す。
(3) 空腸切除を受けた患者に起こりやすい。
(4) 血小板数が低下することは稀である。
(5) 胃切除後数年以内に発症する。
a. (1)(2)(3) b. (1)(2)(5) c. (1)(4)(5) d. (2)(3)(4) e. (3)(4)(5)
（正答）e
問7．治療法で正しい結びつきはどれか。3つ選び、選択肢を記載しなさい。
(1) 発作性夜間ヘモグロビン尿症 − 抗C5モノクローナル抗体
(2) パルボウイルスB19による急性赤芽球癆 − シクロスポリン
(3) 再生不良性貧血 − 副腎皮質ステロイド
(4) 鉄芽球性貧血 − 同種造血幹細胞移植
(5) 5q-症候群 − レナリドマイド
a. (1)(2)(3) b. (1)(2)(5) c. (1)(4)(5) d. (2)(3)(4) e. (3)(4)(5)
（正答）c
問８．ホジキンリンパ腫に関する記載の中で正しいのはどれか。3つ選び、選択肢を記載しなさい。
(1) 欧米に比べて日本では少ない。
(2) 腫瘍細胞の周辺に存在しているのは主に調節性T細胞である。
(3) 毒素を結合した抗CD20抗体が有効である。
(4) ABVD療法により70％台の長期生存率が得られる。
(5) 若年者の縦隔腫瘍における鑑別疾患の一つである。
a. (1)(2)(3) b. (1)(2)(5) c. (1)(4)(5) d. (2)(3)(4) e. (3)(4)(5)
（正答）b
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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:49
| 医師国家試験・専門医試験対策
血液内科学系統講義試験：リンパ腫／骨髄異形成症候群
平成26年度血液内科学系統講義試験：細胞移植学（血液内科）
平成26年7月22日 （火）試験時間 16時30分〜17時30分(60分間)
問9．次の文章の中で正しいものはどれか。3つ選び、選択肢を記載しなさい。
(1) B細胞性リンパ腫の中でもっとも多いのはびまん性大細胞型B細胞リンパ腫である。
(2) 胃の辺緑帯Ｂ細胞リンパ腫に対する第一選択の治療法は放射線治療である。
(3) NK/T細胞性リンパ腫に対して抗CCR4抗体が有効である。
(4) 血管内大細胞型B細胞性リンパ腫は不明熱の重要な鑑別疾患である。
(5) ALK陽性未分化大細胞リンパ腫の予後はALK陰性のものよりも良好である。
a. (1)(2)(3) b. (1)(2)(5) c. (1)(4)(5) d. (2)(3)(4) e. (3)(4)(5)
（正答）c
問10．22歳、女性。1か月前より出現した左頚部のリンパ腫腫大のため近医を受診。リンパ節生検の結果、びまん性大細胞型B細胞リンパ腫と診断され、治療を目的に総合病院に紹介された。治療開始前に行うべき検査はどれか。3つ選び、選択肢を記載しなさい。
(1) 骨髄生検
(2) 心エコー
(3) 腹部エコー
(4) 末梢血中のEBウイルスコピー数定量
(5) 上部消化管検索
a. (1)(2)(3) b. (1)(2)(5) c. (1)(4)(5) d. (2)(3)(4) e. (3)(4)(5)
（正答）b
問11．骨髄異形成症候群に関する記載のうち正しいはどれか。3つ選び、選択肢を記載しなさい。
(1) 第7染色体異常をもつ例は予後不良である。
(2) 骨髄中の芽球が20％を超える例であっても強力な化学療法は行われない。
(3) 脱メチル化薬の登場によって予後が大幅に改善された。
(4) 低分節核を持つ好中球がしばしば増加する。
(5) 再生不良性貧血に続発することがある。
a. (1)(2)(3) b. (1)(2)(5) c. (1)(4)(5) d. (2)(3)(4) e. (3)(4)(5)
（正答）c
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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:40
| 医師国家試験・専門医試験対策
血液内科学系統講義試験：症状／病態
平成26年度血液内科学系統講義試験：細胞移植学（血液内科）
平成26年7月22日 （火）試験時間 16時30分〜17時30分(60分間)
問35． 疾患名と臨床症状の組み合わせで誤っているのはどれか。1つ選べ。
a. 真性多血症 − 血栓症
b. 原発性骨髄線維症 − 巨脾
c. 本態性血小板血症 − 出血傾向
d. 原発性マクログロブリン血症 − 眼底のソーセージ様静脈怒張
e. 急性前骨髄球性白血病 (M3) − 歯肉腫脹
（正答）e
問36． 病態に関する記載で誤っているのはどれか。1つ選べ。
a. 慢性骨髄性白血病の急性転化期では分化能を保持したまま白血病細胞が増殖する
b. 骨髄増殖性腫瘍ではチロシンキナーゼ遺伝子変異によるその恒常的活性化が発症に関与している．
c. POEMS症候群で認められる末梢神経障害にはVEGFが関与している．
d. 原発性骨髄線維症における骨髄の線維化は，巨核球などから産生されるTGF-βが線維芽細胞に作用して生ずる反応性変化である．
e. 多発性骨髄腫の一部では、IgH遺伝子を含む染色体転座によるがん関連遺伝子の活性化が発症にかかわっている。
（正答）a
＜リンク＞推薦書籍「臨床に直結する血栓止血学」
投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:35
| 医師国家試験・専門医試験対策
血液内科学系統講義試験：染色体異常／NAPスコア／骨髄腫
平成26年度血液内科学系統講義試験：細胞移植学（血液内科）
平成26年7月22日 （火）試験時間 16時30分〜17時30分(60分間)
問32． 疾患名とその疾患に特徴的な染色体異常、遺伝子異常の組み合わせで誤っているのはどれか。１つ選べ。
a. 急性前骨髄球性白血病 (M3) − t(15;17)
b. 慢性リンパ性白血病 − t(9;22)
c. 好酸球増多を伴う急性骨髄単球性白血病 (M4Eo) − inv(16)
d. 分化型急性骨髄性白血病 (M2) − t(8;21)
e. 真性多血症 − JAK2遺伝子のV617F変異
（正答）b
問33． NAPスコアが低値となるのはどれか。1つ選べ。
a. 慢性骨髄性白血病慢性期
b. 慢性骨髄性白血病急性期
c. 真性多血症
d. 骨髄線維症
e. 類白血病反応
（正答）a
問34． 骨髄腫について誤っているものはどれか。2つ選び、選択肢を記載しなさい。
(1) 血清アルブミン値と血清β2ミクログロブリン値を組み合わせることによって予後予測が可能である。
(2) M蛋白が認められなければ多発性骨髄腫を否定してよい。
(3) 60歳以上では自家末梢血幹細胞移植が適応にならない。
(4) ビスフォスフォネートの重篤な副作用に顎骨壊死がある。
(5) t(4;14)の染色体異常を有する例は予後不良である。
a. (1) (2) b. (2) (3) c. (3) (4) d. (4) (5) e. (1) (5)
（正答）b
＜リンク＞推薦書籍「臨床に直結する血栓止血学」
投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:25
| 医師国家試験・専門医試験対策
