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慢性咳嗽の診療

 非小細胞肺癌治療の最前線

 肺がんに気づくサイン

投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:59 | 血栓止血(血管診療)

2010年10月29日

第18回臨床喘息研究会での受賞

第18回臨床喘息研究会（平成22年10月16日、東京）において、
徳田麗Drが優秀賞を受賞しました。

演題名：

喀痰誘発における自己出力音響デバイス（ラングフルート）の有用性の検討

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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:35 | 呼吸器内科

2010年10月28日

女性医師の生き方セミナー：金沢大学附属病院

女性医師の生き方セミナー（金沢大学附属病院）のご案内

日　時：平成２２年１１月１４日（日）１３：３０～１５：００
場　所：附属病院外来診療棟４階　宝ホール

プログラム：

第１部　講演会
結婚，出産，子育てを経て現在もご活躍されている先輩女医の方々の，今日までの道のりやその歩み方をお聞きになってみませんか。

＜講師＞
金沢市福祉健康局こども福祉課長（小児科医）　越　田　理　恵　　先生
金沢赤十字病院　眼科部長　　　　　　　　　　内　山　佳　代　　先生
金沢市立病院　外科医長　　　　　　　　　　　大　竹　由美子　　先生
石川県立中央病院　神経内科診療部医長　　　　松　本　泰　子　　先生

第２部　パネルディスカッション
先輩女医の方々や附属病院女性医師メンターに何でも聞いてみよう。

参加対象：医学類（医学部）学生，研修医，医師，その他金沢大学教職員

参加申込：
会場，託児所の準備のため，１０月２８日（木）までにお申し込み願います。
また，託児所をご利用の場合は，お子様のお名前，年齢，アレルギーの有無をお知らせ願います。
（託児所のご利用は，生後６カ月以上のお子様に限ります。なお，保育スペースの都合により先着１５人までとさせていただきます。）

主　催：金沢大学附属病院女性医師メンター
森下英理子（血液内科）、東馬智子（小児科）、八木清香（耳鼻咽喉科・頭頸部外科）、
小室明子（麻酔科蘇生科）

共　催：金沢大学男女共同参画キャリアデザインラボラトリー

問合せ・申込み先：附属病院総務課（担当：村田）
電話265-2092，　FAX 234-4320
E-mail yasushi@adm.kanazawa-u.ac.jp

＜メッセージ＞

上記のごとく、女性医師の生き方セミナーを開催します。
たった1時間半と負担のない短時間にし、託児所も併設いたします。

山あり谷ありの女医人生を送ってこられた4人の先輩方ですので、何かしら、皆様の参考になるようなお話あるいは、講演会の後の懇談会で、提供して下さるのではと期待しております。

皆様には万難を排して出席して頂けると主催者側としては、大変嬉しいです。何卒、よろしくお願いいたします。

【リンク】

金沢大学血液内科・呼吸器内科ホームページ

特発性血小板減少性紫斑病（ITP）：幼若血小板比率（IPF）（４）へ

投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:29 | 女性医師（当科）からのメッセージ

2010年10月27日

血小板数との相関：幼若血小板比率（IPF）（３）

血小板減少症：幼若血小板比率（IPF）（2）より続く

健常人では、IPFと血小板数は逆相関します（上図）。

柴山正美, 杉森尚美, 上地幸平, et al: 骨髄異形成症候群の幼若血小板高比率は7番染色体異常を含む予後不良染色体異常の存在を示唆する. 日本検査血液学会雑誌 9:136-42, 2008

IPFは骨髄巨核数に相関しますので、骨髄機能が正常であれば、血小板が増えるとIPFは低下し、逆に血小板が減るとIPFは増加するという、生体のホメオスタシスを反映していると思われます。

Ingram M, Coopersmith A: Reticulated platelets following acute blood loss. Br J Haematol 17:225-9, 1969

Ando M, Iwamoto Y, Suda A, et al: New insights into the thrombopoietic status of patients on dialysis through the evaluation of megakaryocytopoiesis in bone marrow and of endogenous thrombopoietin levels. Blood 97:915-921, 2001

なお、IPF測定法は標準化されていないため、XE IPF masterを用いる場合でも、施設毎に基準値を設定する必要があります。

（続く）

【リンク】

投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:19 | 出血性疾患

2010年10月26日

血小板減少症：幼若血小板比率（IPF）（2）

網血小板：幼若血小板比率（IPF）（1）より続く

幼若血小板比率（immature platelet fraction：IPF）は、現在では、特発性血小板減少性紫斑病（idiopathic thrombocytopenic purpura: ITP）や再生不良性貧血、肝硬変といった血小板減少性疾患の鑑別診断、化学療法や造血細胞移植後の血小板回復予測、血小板輸血適応の判断など、種々の病態・疾患において、IPF測定の有用性が報告されています。

    5.    Koike Y, Miyazaki K, Higashihara M, et al: Clinical significance of detection of immature platelets: comparison between percentage of reticulated platelets as detected by flow cytometry and immature platelet fraction as detected by automated measurement. European Journal of Haematology 84:183-184, 2010
    6.    Wang C, Smith B, Ault K, et al: Reticulated platelets predict platelet count recovery following chemotherapy. Transfusion 42:368-374, 2002
    7.    Briggs C, Hart D, Kunka S, et al: Immature platelet fraction measurement: a future guide to platelet transfusion requirement after haematopoietic stem cell transplantation. Transfus Med 16:101-9, 2006
    8.    Briggs C, Kunka S, Hart D, et al: Assessment of an immature platelet fraction (IPF) in peripheral thrombocytopenia. Br J Haematol 126:93-9, 2004
    9.    Saigo K, Sakota Y, Masuda Y, et al: Automatic detection of immature platelets for decision making regarding platelet transfusion indications for pediatric patients. Transfus Apher Sci 38:127-32, 2008
    10.    Yamaoka G, Kubota Y, Nomura T, et al: The immature platelet fraction is a useful marker for predicting the timing of platelet recovery in patients with cancer after chemotherapy and hematopoietic stem cell transplantation. Int J Lab Hematol, 2010
    11.    Zucker ML, Murphy CA, Rachel JM, et al: Immature platelet fraction as a predictor of platelet recovery following hematopoietic progenitor cell transplantation. Lab Hematol 12:125-30, 2006
    12.    Yamazaki R, Kuwana M, Mori T, et al: Prolonged thrombocytopenia after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: associations with impaired platelet production and increased platelet turnover. Bone Marrow Transplant 38:377-84, 2006
    13.    Takami A, Shibayama M, Orito M, et al: Immature platelet fraction for prediction of platelet engraftment after allogeneic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 39:501-7, 2007
    14.    Zanazzi M, Cesari F, Rosso G, et al: Reticulated platelets and platelet reactivity in renal transplant recipients receiving antiplatelet therapy. Transplant Proc 42:1156-7, 2010
    15.    Pons I, Monteagudo M, Lucchetti G, et al: Correlation between immature platelet fraction and reticulated platelets. Usefulness in the etiology diagnosis of thrombocytopenia. Eur J Haematol 85:158-63, 2010
    16.    Abe Y, Wada H, Tomatsu H, et al: A simple technique to determine thrombopoiesis level using immature platelet fraction (IPF). Thromb Res 118:463-9, 2006
    17.    Nomura T, Kubota Y, Kitanaka A, et al: Immature platelet fraction measurement in patients with chronic liver disease: a convenient marker for evaluating cirrhotic change. Int J Lab Hematol 32:299-306, 2010
    18.    Kihara H, Ohno N, Karakawa S, et al: Significance of immature platelet fraction and CD41-positive cells at birth in early onset neonatal thrombocytopenia. Int J Hematol 91:245-51, 2010
    19.    Cremer M, Weimann A, Schmalisch G, et al: Immature platelet values indicate impaired megakaryopoietic activity in neonatal early-onset thrombocytopenia. Thromb Haemost 103:1016-21, 2010
    20.    Cremer M, Paetzold J, Schmalisch G, et al: Immature platelet fraction as novel laboratory parameter predicting the course of neonatal thrombocytopenia. Br J Haematol 144:619-21, 2009
    21.    Yujiri T, Tanaka Y, Tanaka M, et al: Fluctuations in thrombopoietin, immature platelet fraction, and glycocalicin levels in a patient with cyclic thrombocytopenia. Int J Hematol 90:429-30, 2009
    22.    Sugimori N, Kondo Y, Shibayama M, et al: Aberrant increase in the immature platelet fraction in patients with myelodysplastic syndrome: a marker of karyotypic abnormalities associated with poor prognosis. Eur J Haematol 82:54-60, 2009
    23.    柴山正美, 杉森尚美, 上地幸平, et al: 骨髄異形成症候群の幼若血小板高比率は7番染色体異常を含む予後不良染色体異常の存在を示唆する. 日本検査血液学会雑誌 9:136-42, 2008
    24.    Saigo K, Takenokuchi M, Imai J, et al: Usefulness of immature platelet fraction for the clinical evaluation of myelodysplastic syndromes. Lab Hematol 15:13-6, 2009
    25.    Grove EL, Hvas AM, Kristensen SD: Immature platelets in patients with acute coronary syndromes. Thromb Haemost 101:151-6, 2009
    26.    Cesari F, Marcucci R, Caporale R, et al: Relationship between high platelet turnover and platelet function in high-risk patients with coronary artery disease on dual antiplatelet therapy. Thromb Haemost 99:930-5, 2008
    27.    Di Mario A, Garzia M, Leone F, et al: Immature platelet fraction (IPF) in hospitalized patients with neutrophilia and suspected bacterial infection. J Infect 59:201-6, 2009

30. Rinder HM, Schuster JE, Rinder CS, et al: Correlation of thrombosis with increased platelet turnover in thrombocytosis. Blood 91:1288-94, 1998
31. Gonzalez-Porras JR, Martin-Herrero F, Gonzalez-Lopez TJ, et al: The role of immature platelet fraction in acute coronary syndrome. Thromb Haemost 103:247-9, 2010

（続く）血小板数との相関：幼若血小板比率（IPF）（３）へ

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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:55 | 出血性疾患

2010年10月25日

網血小板：幼若血小板比率（IPF）（1）

幼若血小板比率（immature platelet fraction：IPF）は、血小板の代謝をみる上で、有用なマーカーと期待されています。

現時点では、どこの施設でも測定可能という訳ではないのですが、今後は次第に浸透していくのではないかと推測されます。

幼若血小板比率（IPF）の記事をシリーズでお届けしたいと思います。

ーーーーーーーーーーーーー

網血小板 reticulated platelet (幼若血小板 immature platelet)

１）骨髄から放出直後の血小板

２）細胞質内のRNAが豊富

３）骨髄の血小板産生能を反映

４）骨髄の巨核数と相関

５）自動血球分析装置で自動計測可能

ーーーーーーーーーーーーー

骨髄から放たれたばかりの新しい血小板は、細胞質がRNAに富んでおり、網血小板（reticulated platelet: RP）と呼ばれています（上表）。

Ingram M, Coopersmith A: Reticulated platelets following acute blood loss. Br J Haematol 17:225-9, 1969

血小板寿命 3-10日（平均約8日）のうち、最初の24-36時間は網血小板の状態にあると考えられます。

Ault KA, Knowles C: In vivo biotinylation demonstrates that reticulated platelets are the youngest platelets in circulation. Exp Hematol 23:996-1001, 1995

網血小板が骨髄の血小板産生能を反映することは、以前から知られていました。

これは、やはりRNAを多く含む網赤血球が、赤血球産生能の指標となることに似ています。

網血小板は従来thiazole orangeとフローサイトメトリー法で測定されていましたが、特殊技術が必要なため、一般への普及が遅れていました。

最近、汎用性に優れたXE IPF master（シスメックス社）が開発され、網血小板は、幼若血小板比率（immature platelet fraction: IPF）として高精度の自動測定が可能となりました（上図）。

Ruisi MM, Psaila B, Ward MJ, et al: Stability of measurement of the immature platelet fraction. Am J Hematol 85:622-4, 2010

Koike Y, Miyazaki K, Higashihara M, et al: Clinical significance of detection of immature platelets: comparison between percentage of reticulated platelets as detected by flow cytometry and immature platelet fraction as detected by automated measurement. European Journal of Haematology 84:183-184, 2010

（続く）血小板減少症：幼若血小板比率（IPF）（2）へ

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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:19 | 出血性疾患

2010年10月24日

後天性血友病と腎出血

血友病といえば、通常は先天性のものを言いますが、最近は後天性血友病が何かと話題です（参考：ノボセブン、止血剤）。

管理人の経験からは、発症頻度も、従来言われてきらよりもずっと高いのではないかと思います。

今回紹介させていただく論文は、「臨床血液」に掲載された後天性血友病の症例報告です。

「腎出血による急性腎不全を合併した後天性血友病」

著者名：瀧本円　他。
雑誌名：臨床血液 51: 407-412, 2010.

＜論文の要旨＞

症例は63歳女性。

2009年4月皮下・筋肉内出血、血尿が出現し、APTT 101.5秒、第VIII因子活性＜1％、第VIII因子インヒビター14.1 Bethesda単位/ml(BU)を認め、後天性血友病と診断されました。

遺伝子組換え活性型第VII因子製剤（ノボセブン）とprednisoloneによる治療を開始しましたが、第9病日に右側腹痛と血尿の増悪を認め、Cr 4.05mg/dl、BUN 71.5mg/dlと上昇し、腎出血による急性腎不全と診断されました。

APCC製剤への変更とステロイドパルス療法を併用し、腎不全は改善しました。

その後APCC製剤を中止し、免疫抑制剤の内服により抗体価は低下、第VIII因子活性は上昇しました。

後天性血友病で腎出血による急性腎不全を併発することは少なく、原因の多くは凝血塊による尿流出障害であるとされています。

しかし本症例は画像上、尿管からの出血は片側のみであり、腎実質・尿細管からの出血が原因と考えられました。

出血による致死率は高く、早期の診断と止血・免疫抑制療法の施行が重要です。

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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:16 | 出血性疾患

2010年10月23日

濃縮フィブリノゲン製剤、クリオプレシピート

今回の論文は、血栓止血学会誌からです。

<参考>

血栓止血の臨床　研修医のために（日本血栓止血学会HPより）
http://www.jsth.org/publications/index3.html
非学会員でも、IDやパスワードなくフリーで閲覧可能です。

「大量出血時における濃縮フィブリノゲン製剤、クリオプレシピートの有効性」

著者名：高松純樹。
雑誌名：日本血栓止血学会誌 21：409-411, 2010.

＜論文の要旨＞

24時間以内に循環血液量を超える大量出血時にはその原因がいかなるものであれ、もともと凝固能に異常がない患者であっても、凝固因子の漏出、産生不足を生じ、結果として凝固因子が枯渇し、さらに大量出血を来すこことが明らかにされています。

基礎疾患が大血管病変や、肝疾患、産科DICの場合にはさらに出血が顕著となり致命的なこともあります。

従って、このような病態においては積極的な検査（特にフィブリノゲン値と血小板数）を施行し、早め早めの対応が求められます。

フィブリノゲンは凝固の最終基質であり、代替となる因子はないにもかかわらず循環血液量の1.4倍前後の出血で止血レベル以下に低下します。

このような病態には輸血療法による止血以外に方法はありませんが、濃縮フィブリノゲン製剤もしくはクリオにより短期間（一気）にフィブリノゲン値を上昇させる積極的なフィブリノゲン補充が必要です。

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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:58 | 出血性疾患

2010年10月22日

血漿中第VIII因子：抗原量と活性

血漿中の第VIII因子は、通常は凝固時間法による活性測定が行われています。果たしてそれで良いのでしょうか。

今回の論文は、測定法により差が出ることを論じています。

注目すべき論文ではないかと思います（参考：血友病）。

「血漿中第VIII因子濃度が正常であることの意義」

著者名：Butenas S, et al.
雑誌名：Thromb Res 126: 119-123, 2010.

＜論文の要旨＞

凝固時間を利用した第VIII因子（FVIII）の定量は、方法、検体処理法、試薬の質と性状、他の血漿中蛋白（とくにVWF）によって影響を受けます。

著者らは、凝固時間法によるFVIII量を免疫学的に得られるFVIII量と比較し、また、血漿稀釈が第VIII因子凝固活性（FVIIIc）に与える影響を検討しました。

APTT法、発色合成基質法（Coatest）、自家制の免疫アッセイ（2法）の間において比較しました。

健常人（HI）44人におけるFVIII抗原量は1.22±0.56 nM（平均±S.D.; 以下同様）であり、FVIIIc（0.65±0.29 nM）、発色合成基質法（FVIIIch；0.50±0.23 nM）よりも高値となりました。

FVIIIagとVWFagの間には正相関がみられました（r2＝0.20）。

血漿中VWFはFVIIIcに対して抑制的に作用することが知られているため、HI（n＝105）検体において検体稀釈がFVIIIcに及ぼす影響を評価しました。

4倍稀釈を行ったところ、FVIIIcはFVIIIagよりもはるかに低値となりました（それぞれ、0.77±0.31vs. 1.14±0.48nM）。10倍稀釈、25倍稀釈では、それぞれ0.87±0.36、0.94±0.44nMとなりました。

以上、血漿検体においてFVIIIagは、FVIIIcやFVIIIchよりも高値となること、血漿中FVIIIの本当の値はFVIIIagで評価すべきであることが示されました。

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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:49 | 出血性疾患

2010年10月21日

von Willebrand病の出血とQOL

von Willebrand（VWD）は、血友病とともに良く知られた、先天性出血性素因です。

典型例では幼少時からの鼻血などの粘膜出血で診断されますが、VWDであるにもかかわらず、そのように診断のなされていない、いわゆる隠れVWDの症例が多いのではないかと指摘されています。

今回の論文は、VWDのQOLについて論じています。

「大人のVon Willebrand病患者（中等症～重症）におけるQOL」

著者名：De Wee EM, et al.
雑誌名：J Thromb Haemost 8: 1492-1499, 2010.

＜論文の要旨＞

von Willebrand（VWD）は、最も高頻度に見られる先天性出血性素因です（1/100人の発症率）。今までに、本疾患がQOLに与える影響を評価したものはありません。

著者らは、中等症～重症のVWD患者における健康関連QOL（health-related quality of life : HR-QOL）を調査し、出血の重症度やVWDの型とHR-QOLが関連しているかどうか検討しました。

HR-QOLは、Short form (SF)-36で評価され、出血の重症度はBleeding Score (BS)で評価されました。

対象はVWD 509例（男性192例、女性317例）であり、年齢の中央値と幅は、男性45（16-87）歳、女性47（16-84）歳でした。

結果は、一般健康人と比較して、VWD症例におけるHR-QOLは低いものでした。

最も出血症状が高度なVWD例（BS＞17）では、出血症状が軽症のVWD例と比較してHR-QOLは低かったです。

年齢、性、合併症、職業、学歴で一致させたところ、出血が高度であるほど、よりHR-QOLスコアは低値となりました（身体能力、就労制限、身体の痛み、全身健康状態、社会的役割の点で）。

以上、VWD患者では、一般健康人と比較してHR-QOLは低く、HR-QOLは出血の重症度と強く相関するものと考えられました。

【リンク】

投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:35 | 出血性疾患

2010年10月20日

血友病Aに対する血漿 or 遺伝子組換え第VIII因子製剤とインヒビター

血友病治療においてインヒビターを発症することは、現在においても大きな問題になっています（参考：後天性血友病、血友病）。

この場合、血漿由来の第VIII因子製剤と、遺伝子組換え第VIII因子製剤で、インヒビター出現の仕方に差があるかどうかは、議論になってきた点です。

今回紹介させていただく論文はこの点を論じています。

「未治療血友病Aに対して血漿または遺伝子組換え第VIII因子製剤を輸注した場合のインヒビター発症率」

著者名：Iorio A, et al.
雑誌名：J Thromb Haemost 8: 1256-1265, 2010.

＜論文の要旨＞

血友病Aに対して、血漿由来第VIII因子製剤（pdFVIII）または遺伝子組換え第VIII因子製剤（rFVIII）を輸注した場合に、インヒビター発症率は異なるのではないかと考えられてきました。

しかし、文献的には相反する報告が見られています。

著者らは、未治療血友病A（previously untreated patients; PUPs）に対してpdFVIIIまたはrFVIIIを投与した場合のインヒビター発症率を文献的にレビューしました。

検討対象の全報告より症例を集積して再解析を行いました。

その結果、24の報告から2,094例（pdFVIII治療1,167例、rFVIII治療927例；年齢中央値9.6ヶ月）が集積され、420症例においてインヒビターを発症していることが判明しました。

このうちpdFVIIIでは14.3％（10.4～19.4）、rFVIIIでは27.4％（23.6—31.5）のインヒビター発症率であり、high responderはpdFVIII 9.3％（6.2～13.7）、rFVIII 17.4％（14.2～21.2）でした。

ただし、試験方法、試験期間、検査を行う頻度、追跡期間を考慮するとこの差は有意ではありませんでした。

以上、PUPの血友病Aにおけるインヒビター発症率が、rFVIIIまたはpdFVIIIのいずれかによって異なるかどうかを明らかにするためには、無作為コントロール試験が必要と考えられました。

【リンク】

投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:18 | 出血性疾患

2010年10月19日

先天性無フィブリノゲン血症

論文紹介を続けさせていただきます（参考：後天性血友病、血友病）。

今回は、先天性無フィブリノゲン血症の論文です。当科では、異様フィブリノゲン血症は、時に経験しますが、無フィブリノゲン血症の経験はありません。

異常フィブリノゲン血症では、フィブリノゲンが感度以下であっても、出血することは稀である印象を持っていますが、無フィブリノゲン血症でも出血するとは限らないようです。

「先天性無フィブリノゲン血症における頭蓋内出血（新生児例）」

著者名：Ataoglu E, et al.
雑誌名：Blood Coagul Fibrinolysis 21: 592-594, 2010.

＜論文の要旨＞

先天性無フィブリノゲン血症は、きわめて稀な常染色体劣性遺伝の出血性素因です。

血液検査では、血漿フィブリノゲン抗原量が感度以下または極めて低値となることが知られています。

著者らは、頭蓋内出血をきたした男性新生児で、精査の結果、新生児期の時点で先天性無フィブリノゲン血症と診断された症例を報告しています。

家族調査の結果、興味あることに、すべての血縁者において何の症状も見られませんでした。

特に、発端者の姉および父親は、血漿フィブリノゲン抗原量が極めて低値でしたが、無症状でした。

今回の症例において注目すべき点としては、出生後も間もなくの早い時点において頭蓋内出血（自然出血）を発症したことがあげられました。

もう一点特筆すべき点として、この出血がすみやかに吸収されたことも挙げられます。

【リンク】

投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:04 | 出血性疾患

2010年10月18日

後天性血友病Aと遺伝子組換え第VII因子製剤

血友病といえば、通常先天性の疾患をすぐに連想しますが、近年は後天性血友病も大変話題になっています。

後天性血友病の発症率は、100万人に１人と言われてきましたが、おそらく実際はもっと多いのではないかと思われます（いわゆる診断されなかった見逃し症例がありうるのではないかと思われます）。

管理人の個人的な経験でも、この２～３年で数例の後天性血友病に遭遇させていただいたと思います。100万人に１人という感じではありません。

今回紹介させていただく論文は、後天性血友病A 34例に対する遺伝子組換え第VII因子製剤の使用経験がまとめられています。

「後天性血友病A 34例における臨床症状、手術、治療およびrFVIIaの使用経験」

著者名：Lak M, et al.
雑誌名：Clin Appl Thromb Hemost 16: 294-300, 2010.

＜論文の要旨＞

後天性血友病Aは、第VIII因子に対して自己抗体が出現し致命的な出血をきたす稀な疾患です。

著者らは、後天性血友病A 34例（1999.12～2007.12）を対象に、疫学、臨床症状、治療内容に関する情報を収集しました。

その結果、8例（23.5％）は低力価（＜10 BU）であり、26例（76.5％）は高力価（＞10 BU）でした。

全体では、548.4±359.3（平均±標準偏差）BUでした。

最も高頻度にみられた出血症状は血腫で（21例：33.3％）、皮下出血16例（25.4％）、関節内出血8例（12.7％）、血尿6例（9.5％）、性器出血4例（6.3％）でした。

インヒビターを消失させるための免疫抑制療法が行われ、有効27例（79.4％）、一部有効5例（14.7％）、無効2例（5.9％）でした。

ステロイド単独療法または、他剤と併用したステロイド療法により、ほとんどの症例で完全寛解を得ることが可能でした。

【リンク】

投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:01 | 出血性疾患

2010年10月17日

医学部生・研修医の呼吸器セミナー（金沢大学附属病院にて）

医学部生・研修医のための呼吸器セミナー（主催：日本呼吸器学会北陸支部会）のご案内

呼吸器に少しでも興味のあるあなた、呼吸器内科の仕事をのぞいてみませんか。

呼吸器専門家がインストラクターとなって指導いたしますので、呼吸器科関連の検査や手技、操作を模擬体験できます。お気軽にご参加ください。

日時：平成22年10月17日（日）　14：00～17：00

会場：金沢大学附属病院　宝ホール（外来棟4階）

セミナー１：胸部Ｘ線写真の読影

セミナー２：気管支鏡

セミナー３：呼吸機能検査

セミナー４：人工呼吸器（ＮＩＰPVを含む）

＊参加は自由です。終了後、懇親会を予定しています。

事前申し込みはありませんが、人数把握のため、参加ご希望の方は、上の図内のアドレスあてにメールくださいませ。

【リンク】

金沢大学血液内科・呼吸器内科HP

投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:40 | 呼吸器内科

2010年10月16日

COPDの病態の多様性と対処法・ガイドライン（金沢）

COPD（慢性気管支炎・肺気腫）の病態の多様性と対処法

【リンク】

金沢大学血液内科・呼吸器内科HP

投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:59 | 呼吸器内科

2010年10月15日

血友病のインヒビターと免疫寛容療法

血友病症例においてインヒビターを発症しますと、血液凝固因子製剤の効果が激減しますので、大変苦慮します（参考：後天性血友病）。

しかも、より血液凝固因子製剤の必要性の高い重症症例でインヒビターが出現しやすいので、大きな問題となっています。しかし、有効ないくつかの対処法があります。

今回紹介させていただく論文は、重症血友病Aにインヒビターを発症した症例に対する免疫寛容療法について論じています。

「重症血友病Aにインヒビターを発症した症例に対する免疫寛容療法

～根拠に基づいたアプローチへ～」

著者名：Coppola A, et al.
雑誌名：Br J Haematol 150: 515-528, 2010.

＜論文の要旨＞

免疫寛容療法（immune tolerance induction: ITI）は、重症血友病Aにインヒビターを発症した場合に、インヒビターを消失させる方法として、唯一効果を期待できる治療法です。

30年にわたる経験より、各種用量によるITIの成功率は60～80％と高く、患者の治療予後を規定する臨床所見を同定することが重要視されてきました。

最近インヒビターを発症した小児患者がITIの最も良い適応であり、更に、適切な治療が加えられることによって、ITIの短期および長期的予後を改善することができます。

ITI治療に成功した症例においては、第VIII因子製剤の予防投与が不要となり、関節症発症を阻止することになるため、結局は経費節減につながるメリットもあります。

インヒビターが長期間にわたり存在している大人においては、ITI治療の有効率は悪いですが、バイパス製剤でコントロールすることが困難な出血を頻回にきたし、整形外科的な治療が必要になるような症例においては、ITI治療の適応があり医療費節減のメリットもあります。

このように、症例毎の異なった状況における最適なITIの治療プロトコール確立が必要と考えられるため、無作為の臨床試験が必要と考えられます。

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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:41 | 出血性疾患

2010年10月14日

先天性凝固因子欠損症：血栓止血の臨床～研修医のために～

血栓止血学会では、「血栓止血の臨床～研修医のために～」が、HP上で連載でアップされています。

学会員でなくても、IDやパスワードなくフリーで閲覧可能です。

是非とも、ご活用いただければと思います。

「その他の先天性凝固因子欠損症の診断と治療」

（「特集：血栓止血の臨床—研修医のために—」より）

著者名：長江千愛　他。
雑誌名：日本血栓止血学会誌　21: 297-300, 2010.

＜論文の要旨＞

血友病類縁疾患は凝固因子抗原量と活性の関係から、Type1（凝固因子欠乏症）と、Type2（凝固因子異常症）の二つに分類されます。

わが国における血友病類縁疾患は、先天性フィブリノゲン欠乏症と第XIII因子欠乏症、第VII因子欠乏症が多いです。

血友病類縁疾患の診断は、病歴や家族歴、出血症状や部位、凝固スクリーニング検査と各種凝固因子の定量や活性値を測定して行います。

血友病類縁疾患の臨床症状は欠乏する凝固因子によっても様々です。関節内や筋肉内の深部出血が特徴的とされますが、鼻出血や皮膚の出血斑も多いです。

出血時や手術などの観血的処置を行う際には、不足した凝固因子を補正するため血液凝固製剤や新鮮凍結血漿（FFP）による補充療法が行われます。

<参考>
血栓止血の臨床　研修医のために（日本血栓止血学会HPより）
http://www.jsth.org/publications/index3.html
非学会員でも、IDやパスワードなくフリーで閲覧可能。

出血傾向の鑑別、血友病の診断と治療、von Willebrand病の診断と治療、後天性血友病・後天性von Willebrand病の診断と治療、血友病症例の手術と止血管理、血液凝固異常症の臨床と検査 - 血栓性素因の診断 -、小児科で遭遇する出血性／血栓性疾患、血液凝固因子製剤（vWF, fibrinogen, factor XIII）、DDAVP、血小板製剤、新鮮凍結血漿、Factor VIIa 製剤など、60編以上の記事を閲覧できます。

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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:06 | 出血性疾患

2010年10月13日

新生児ビタミンK欠乏症

新生児におけるビタミンK欠乏症は、ビタミンKの予防投与が行われるようになって、ほとんど無くなった疾患かと思っていましたが、どうもそうではないようです。

今回の論文は、警鐘を鳴らすような論文になっています。

「出血の原因としての遅発性ビタミンK欠乏症（21世紀においても注意すべき疾患である！）」

著者名：kasatkar P, et al.
雑誌名：Blood Coagul Fibrinolysis 21: 608-610, 2010.

＜論文の要旨＞

新生児におけるビタミンK欠乏症による遅発性出血は、後天性出血性素因として、現在はまれなものであると考えられています。

著者らは、出生後に適切なビタミンKの予防投与が行われていたにもかかわらず、ビタミンK欠乏症による出血（vitamin k deficiency bleeding : VKDB）をきたした11症例を報告しています。

出血症状は、切創部からの大量出血から頭蓋内出血に至るまで種々でした。

結核合併例、下痢症状を有した症例、間欠的な抗生剤投与がなされていた症例が含まれていました。いずれの症例ともに、凝血学的検査によりビタミンK欠乏症による出血性素因であると確診されたましが、ビタミンKの補充療法を行うことによって是正されました。

以上、小児VKDBは現代においても決してまれな病態ではなく、小児の出血症状を診たら鑑別疾患にあげるべき病態と考えられました。

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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:09 | 出血性疾患

2010年10月12日

先天性第XI因子欠損症

先天性第XI因子欠損症は、アシュケナージ系ユダヤ人に多いことが知られていますが、日本人では稀な疾患です。

しかし、手術や観血的処置に伴って、問題になることがありますので、知っておきたい疾患です。

（参考：凝固異常症の遺伝子解析）

「先天性第XI因子欠損症について」

著者名：Martin-Salces M, et al.
雑誌名：Clin Appl Thromb Hemost 16 : 203-213, 2010.

＜論文の要旨＞

先天性第XI因子欠損症はまれな先天性出血性素因です（ただし、アシュケナージ系ユダヤ人にみられやすく1／450人です）。

本疾患においてはFXI因子活性と出血症状との間に相関が見られないことが知られています。重症例においては、手術や外傷後の高度な出血がみられ、特に線溶能の亢進した組織における外傷での出血は重症です。

女性においては、出産時に大出血がみられることがあります。

先天性第XI因子欠損症では、妊娠中や出産時の出血を予測することが不可能であるため、治療に難渋することがあります。

＜補足＞

先天性第XI因子欠損症

（1）発症頻度；1/100万

（2）遺伝形式；常染色体劣性

（3）診断の契機；術前検査（APTTの延長）で偶然見つかることが多い。FXI活性と出血症状が相関しない（1％以下でも無症候のことあり）。

（4）線溶亢進の組織で出血しやすい（ex.抜歯、歯肉手術、扁桃摘術、鼻手術、前立腺切除術など）

（5）    治療：FFP；5～20ml/kg
1.    大手術、前立腺・口蓋扁桃など・線溶活性が高い部位の手術・外傷；FXI45％以上、10～14日間
2.    小手術；30％以上、5日間

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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 20:23 | 出血性疾患

2010年10月11日

後天性凝固第V因子インヒビター

後天性凝固第V因子インヒビターは、稀な疾患と思われがちですが、トロンビン末の使用などに伴って出現することもあり（トロンビン末の使用頻度を考えると）、実は意外と少なくない疾患なのかも知れません。

後天性凝固第V因子インヒビターの症例報告を紹介させていただきます。

「プレドニゾロンが著効した後天性凝固第V因子インヒビターの症例」

著者名：山之内純　他。
雑誌名：日本血栓止血学会誌 21 :391-394, 2010.

＜論文の要旨＞

症例は82歳、男性、40年前から尋常性乾癬に罹患しています。2008年11月に転倒し、右前腕、右下腿を受傷しましたが、受傷部位からの出血が持続するために近医を受診しました。

血液検査では、血小板数正常、PT＜5％、APTT＞200秒で、凝固第V因子活性を測定したところ3％未満で、インヒビターは7 B.U./mlでした。後天性凝固第V因子欠乏症と診断し、新鮮凍結血漿の投与を行い止血が得られました。

その後、第V因子活性は徐々に増加してきたため経過をみていましたが、2009年10月、下血をきたしたため再度受診しました。第V因子活性の低下とインヒビター力価の上昇を認めました。この時、急性ラクナ梗塞を併発しました。下血と梗塞後出血予防のためプレドニゾロンの投与を行ったところ、第V因子活性は速やかに正常となり、インヒビターも消失しました。

後天性凝固第V因子インヒビターは、数ヶ月以内に自然消失することが多く、免疫抑制剤の効果は確立していません。本例は約1年にわたり凝固異常が持続しましたが、プレドニゾロン投与で極めて速やかに改善し、免疫抑制療法の著効例と考えられました。

＜補足＞

第V因子インヒビター

臨床症状

・無症候～致死的出血

・インヒビターの力価と無関係

・出血傾向：自己抗体＞医原性抗体

・ほとんどが一過性で，数か月で消失

医原性抗体：ウシトロンビン製剤、βラクタム系抗生剤，輸血など

自己抗体：悪性新生物，妊娠・分娩など

治療

・補充療法：FFP、濃厚血小板製剤

・免疫療法：免疫抑制剤、γ‐グロブリン大量療法

・抗体除去：血漿交換／体外循環免疫吸着法　

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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:44 | 出血性疾患

2010年10月10日

血栓止血学会／学術標準化委員会（SSC）DICシンポジウムご案内

日本血栓止血学会

第５回学術標準化委員会（SSC）シンポジウム

日時：2010年10月30日(土)　9:20 ～ 16:30　

会場：東医健保会館（東京都新宿区南元町4番地）、JR信濃町駅より徒歩5分

参加費：3000円（抄録代を含む）

【本年度のシンポジウムの会場は例年と異なりますのでお間違いなきようお願いします】

今回は播種性血管内凝固症候群（DIC）関連のご紹介です。

ランチョンセミナー

12：50 ～ 13：45（DIC関連は、第２会場：2F）

テーマ

「DICの病態・診断・治療～新規＆分子マーカーの意義～」

13：50 ～ 16：20（第１会場：2F）

I部
座長：朝倉英策、関　義信

1）全国規模DIC疫学調査結果について

金沢大学附属病院血液内科　　森下英理子、林朋恵、朝倉英策

2）プロスペクティブスタデイの解析結果からの、DIC診断における止血系マーカーの評価

三重大学院大学医学系研究科　病態解明医学講座検査医学　　和田英夫

日本DIC研究会、日本血栓止血学会SSCDIC部会

3）敗血症性DIC治療経過中のTAT, SF及びF1+2値の変動

滋賀医科大学救急集中治療医学講座　　江口　豊

4）敗血症性DIC患者における血中ヒストンの動態

帝京大学医学部内科学講座　　川杉和夫、山本　義

II部
座長：岡本好司、窓岩清治

5）腹部大動脈瘤患者における瘤形態と血液凝固異常との関連

金沢大学附属病院　血液内科　　林朋恵、森下英理子、朝倉英策

6）敗血症DICにおける白血球エラスターゼによる血栓溶解の臨床的意義

自治医科大学分子病態研究部　　窓岩清治、大森　司、三室　淳、坂田洋一

7）造血器腫瘍に合併したDICに対するリコンビナントトロンボモデュリン製剤（リコモジュリン）の使用成績

高知大学医学部血液・呼吸器内科　　池添　隆之

8）重症急性膵炎時のDIC、MOFの発症とHMGB1

産業医科大学　第１外科　　田村利尚、岡本好司、長門優、日暮愛一郎、山口幸二

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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:56 | 研究会・セミナー案内 | コメント(0)

2010年10月9日

遺伝性出血性毛細血管拡張症（オスラー病）：鼻出血の治療

「遺伝性出血性毛細血管拡張；分子生物から臨床まで（その1）」からの続編です。

今回の記事では、鼻出血の管理にフォーカスを絞りたいと思います。

「遺伝性出血性毛細血管拡張；分子生物から臨床まで（その２）」

著者名：Dupuis-Girod S, et al.
雑誌名：J Thromb Haemost 8: 1447-1456, 2010. （その２）

＜論文の要旨＞

遺伝性出血性毛細血管拡張症（hereditary hemorrhagic telangiectasia ; HHT）(Rendu-Osler-Weber症候群とも言う）においては、脳動静脈奇形（AVM）5～10％、鼻出血95％、肺動静脈奇形30％、消化管出血20％の頻度でみられます。　　

最も高頻度にみられる鼻出血の治療の要旨を記載したいと思います。

＜HHTの鼻出血に対する治療＞

1）鼻出血の局所治療

圧迫、スポンジやゲルの止血素材、塞栓術、血管結紮、レーザー焼灼治療、硬化薬の使用、皮膚移植。ただし、これらの効果は不充分であるため内服治療薬の併用が試みられます。

2）エストロゲン／プロゲステロン製剤
（Van Cutsem E, et al ; J Clin Gastroenterol 10; 676-679, 1988）

有効例の報告がありますが、男性では行いにくく、50歳以上の閉経後の女性に対する使用は意見が分かれています。また、発癌性や心血管疾患の副作用に関する懸念があります。

3）トラネキサム酸（トランサミン）

欧州では頻用されています。血管新生を抑制するという症例報告があります。

4）鉄欠乏性貧血の治療（鉄剤）

経口投与しにくい場合には、静注薬を用いることもあります。貧血の治療は重要です。

＜補足＞

HHTの診断基準；3項目以上で確診、2項目で疑診

1）鼻出血；自然出血、再発性

2）毛細血管拡張症；多発性、特徴的部位（顔面、口唇、口腔、指）

3）内臓動静脈奇形（肺、脳、肝、脊髄）または胃腸粘膜の毛細血管拡張

4）一親等以内の家族歴の存在

備考：endoglin gene やALK-1 geneなどの遺伝子解析により診断がより確実となります。

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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:48 | 出血性疾患

2010年10月8日

遺伝性出血性毛細血管拡張症（オスラー病）：遺伝子変異

遺伝性出血性毛細血管拡張症（HHT）(Osler病などとも言う）は、そのつもりで診察しないと、診断をすりぬけてしまう可能性のある疾患ではないかと思います。

また、鼻血が多い症状の一つであるため、von Willebrand病と誤診される懸念もあると思います。

さらに、HHTとvon Willebrand病の合併も皆無ではないでしょう。

今回紹介させていただく遺伝性出血性毛細血管拡張症の論文は総説なのですが、２分割でお届けしたいと思います。まずは前編です。

「遺伝性出血性毛細血管拡張；分子生物から臨床まで（その1）」

著者名：Dupuis-Girod S, et al.
雑誌名：J Thromb Haemost 8: 1447-1456, 2010. （その1）

＜論文の要旨＞

遺伝性出血性毛細血管拡張症（hereditary hemorrhagic telangiectasia ; HHT）(Rendu-Osler-Weber症候群とも言う）は、常染色体優性遺伝する血管性疾患であり（発生率1/10,000人）、重症でくり返す鼻出血、粘膜や皮膚の毛細血管拡張症、致命症となることもある臓器動静脈奇形（肺、肝、脳、脊髄などで）を特徴とします。

胃腸粘膜の毛細血管拡張が見られることもあり、重症の消化管出血の原因となりえます。

HHT type Iは第9染色体のendoglin遺伝子の変異（ENG変異）、HHT type IIは第12染色体のALK-1遺伝子の変異（ACVRL1変異）が原因と考えられています。

肺や脳AVMはHHT2よりHHT1に多く発生します。

上記の片方または両者の変異が臨床的には最も多いです。

加えて、Smad4遺伝子の変異（MADH4変異）は、若年性ポリポーシスとHHTの合併をきたすことが報告されています。また最近、第5染色体上のHHT3 locus(5q31.3-5q32)も報告されました。

HHTに対する管理はこの20年で変貌しました（治療と合併症予防の両面で）。

＜補足＞

HHTの診断基準；3項目以上で確診、2項目で疑診

1）鼻出血；自然出血、再発性

2）毛細血管拡張症；多発性、特徴的部位（顔面、口唇、口腔、指）

3）内臓動静脈奇形（肺、脳、肝、脊髄）または胃腸粘膜の毛細血管拡張

4）一親等以内の家族歴の存在

備考：endoglin gene やALK-1 geneなどの遺伝子解析により診断がより確実となります。

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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:37 | 出血性疾患

2010年10月7日

特発性血小板減少性紫斑病(ITP)とTPOペプチド類似薬Romiplostin

特発性血小板減少性紫斑病（ITP）は、抗リン脂質抗体症候群（APS）などと共に、血液内科での診療頻度の高い疾患です。

今回紹介させていただく論文は、TPOペプチド類似薬であるRomiplostin（ロミプロスチン）の効果と副作用の懸念の有無について論じています。

「慢性ITPに対するロミプラスチンの投与と、出血および血栓症への影響」

著者名：Gernsheimer TB, et al.
雑誌名：J Thromb Haemost 8: 1372-1382, 2010.

＜論文の要旨＞

Romiplostin（ロミプロスチン；R薬）は、TPOペプチド類似薬であり、慢性ITPに対して長期間投与すると血小板数の上昇が期待できます。

本薬は免疫原性の低い血小板増殖因子として知られています。

本薬は、血小板数の上昇によって出血リスクを減らす一方で、血栓症を誘発するのではないかという懸念もされています。

著者らは、慢性ITPを対象としたR薬の第III相臨床試験（プラセボを対照とした24週間の試験と、その後に引き続くR薬のみの治療試験）において、上記の点の評価を行いました。

慢性ITP 125症例がR薬群またはプラセボ群に分類されました。

その結果、プラセボ群では中等症以上の出血が34％でみられたのに対して、R薬群では15％でした（P＝0.018）。

その後のR薬治療試験では、中等症以上の出血有害事象は最初の24週では23％であったのに対し、24～48週では12％、その後は6％以下となりました。

また、血栓症の有害事象は両群間で有意差は見られませんでした。

以上、R薬は慢性ITPにおける出血に対して有効であり、血栓症の有害事象も増やさないものと考えられました。

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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:23 | 出血性疾患

2010年10月6日

肝疾患における凝固異常

肝疾患では、凝固因子が低下して出血しやすい状態になりますが、一方で、アンチトロンビン（AT）やプロテインC（PC）などの凝固阻止因子も低下するために、肝疾患での易出血状態は緩和されている可能性もあります。

今回、紹介させていただくBloodの論文はその点を論じています。

「肝疾患を有した患者における止血バランス」

著者名：Lisman T, et al.
雑誌名：Blood 116: 878-885, 2010.

＜論文の要旨＞

肝疾患を有した患者においては、しばしば複雑な止血異常をきたします。通常の血液検査のなかではプロトロンビン時間（PT）や血小板数の異常をきたし、止血障害所見をきたします。

肝疾患患者においてさらに詳しく血液検査を行うと、このような患者においては凝固能と抗凝固能の両者が低下することにより、バランスが保たれている状態であることも理解できます。

この止血バランスの上にあって、肝疾患を有した患者の大部分は大手術の際に血液製剤の輸注が必要ないものと考えられます（参考：止血剤）。

しかし、この止血バランスは不安定であるために、周術期に出血および血栓症の両者の合併症をきたすことがあります。

肝疾患患者の観血的処置の前に、PTや血小板数の値によって血液製剤を予防的投与することは実際によく行われていますが、この方法は必ずしも根拠に基づいている訳ではありません。

この論文において著者らは、肝疾患を有する患者においては止血異常所見に伴う出血傾向をきたしやすいという伝統的な考え方に対して異議を唱えています。

また、肝疾患患者における止血管理について論じられています。

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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:07 | 出血性疾患

2010年10月5日

CBT試験問題（こあかり）：APTT延長

CBT試験（こあかり）の問題紹介と、解説＆正答の記事を続けたいと思います。

前回の記事（CBT試験問題（こあかり）：血小板数低下）と関連しています。

10歳の男児。
自転車で転倒して右肘を打ち、来院した。
右肘は内出血して肘関節が腫脹している。内出血が止まらないことがよくある。
活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）54秒（基準対照32.2）、他は正常。
母方の従兄弟にも同様の症状がある。

考えられるのはどれか。

A. Schönlein-Henoch紫斑病（シェーンライン・ヘノッホ紫斑病）

B. 血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）

C. 血友病

D. 再生不良性貧血

E. 特発性血小板減少性紫斑病（ITP）

F. 播種性血管内凝固症候群（DIC）

G. 慢性骨髄性白血病

H. von Willebrand（フォン・ヴィレブランド）病

（解説）

関節内出血、APTTの延長、母方の男性にも同じ疾患（伴性劣性遺伝）とくれば、答えにはすぐ到達します。

・ Schönlein-Henoch紫斑病では、APTTの延長はありません。出血の出方も異なります。

・ TTPでは、APTTの延長はありません（前問の解説も参照：CBT試験問題（こあかり）：血小板数低下）。

・血友病は先天性出血性素因です。関節内出血、筋肉内出血がみられます。APTTが延長します。

・再生不良性貧血では、APTTの延長はありません。

・ ITPでは、血小板数が低下します。APTTの延長はありません。

・播種性血管内凝固症候群（DIC）では、FDPやDダイマーの上昇がみられます。APTTの延長がある場合もありますが特徴的ではないです。

・ CMLでは、白血球の増加がみられます。通常、APTTの延長はありません。

・ VWDは、粘膜出血（鼻血など）が特徴的です（前問の解説も参照：CBT試験問題（こあかり）：血小板数低下）。

（正答）　C

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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:16 | 医師国家試験・専門医試験対策 | コメント(0)

2010年10月4日

CBT試験問題（こあかり）：血小板数低下

CBT試験（こあかり）の問題紹介と、解説＆正答の記事を続けたいと思います。

6歳の女子。

1週前に感冒様の症状があった。その後、鼻出血をきたし、上肢に紫斑を生じた。

血液学所見：血小板数1.2万、他は正常。考えられるのはどれか。

A. Schönlein-Henoch紫斑病（シェーンライン・ヘノッホ紫斑病）

B. 血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）

C. 血友病

D. 再生不良性貧血

E. 特発性血小板減少性紫斑病（ITP）

F. 播種性血管内凝固症候群（DIC）

G. 慢性骨髄性白血病

H. von Willebrand（フォン・ヴィレブランド）病

（解説）

上気道炎症状が先行して、出血症状（鼻出血、紫斑）をきたしています。血小板数低下以外には異常所見がないと書かれています。

A. Schönlein-Henoch紫斑病では、血小板数の低下はありません。

B. TTPの５主徴は、1.血小板数減少、2.溶血性貧血（赤血球破砕像）、3.動揺する精神症状、4.腎障害、5.発熱です。

C. 血友病は先天性出血性素因です。関節内出血、筋肉内出血がみられます。血小板数は低下しません。

D. 再生不良性貧血では、汎血球減少症がみられます。

E. ITPでは、血小板数低下以外には、ほとんど異常所見は見られません。特に小児では、上気道炎が先行します。

F. DICでは、FDPやDダイマーの上昇がみられます。

G. CMLでは、白血球の増加がみられます。

H. 先天性の出血性素因です。出血時間やAPTTが延長します（PTは正常）。血小板数は正常です。

（正答）　E

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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:57 | 医師国家試験・専門医試験対策 | コメント(0)

2010年10月3日

CBT試験問題（こあかり）：プロトロンビン時間（PT）延長

CBT試験（こあかり）の問題紹介と、解説＆正答の記事を続けたいと思います。

前回記事（CBT試験問題（こあかり）：点状出血）の問題と関連しています。

72歳の男性。

2週前、肺炎のため抗菌薬を投与した。肺炎は治ったが、注射の際、出血が止まらなくなった。

血液学所見：プロトロンビン時間（PT）18.6秒（基準対照11.3）、活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）32.0秒（基準対照32.2）、FDP 8μg/mL（基準10以下）。

考えられるのはどれか。

A. 特発性血小板減少性紫斑病（ITP）

B. 血友病

C. アレルギー性紫斑病

D. 溶血性貧血

E. 肝硬変

F. 急性白血病

G. 播種性血管内凝固症候群（DIC）

H. ビタミンK欠乏症

（解説）

・特発性血小板減少性紫斑病（ITP）：血小板数が書かれていませんが、正常のためと判断したいと思います。ITPは否定します。

・血友病：APTTが延長しますが、PTは正常です（前問の解説点状出血も参照）。

・アレルギー性紫斑病：臨床症状が合いません。PT延長も説明できません。

・溶血性貧血：出血はありません。

・肝硬変：元々、肝硬変を有した症例でもPTの延長は説明可能ですが、抗菌薬投与後の出血という作題の意図より正解ではないと判断したいと思います。

・急性白血病：一般的にはPTの延長を説明できません。

・播種性血管内凝固症候群（DIC）：FDPが正常なので否定できます。

・ビタミンK欠乏症；最も疑われます。重症例では、PT、APTTともに延長しますが、軽症例ではPTのみが延長します。ただし、この程度のビタミンK欠乏症（軽症）で出血傾向をきたすとは考えにくく、悪問と言わざるをえないです（ただし、この紹介問題は受験者の記憶による再現問題ですので、実際の問題ではない可能性もあることをお許しいただきたいと思います）。

PT30秒、APTT40秒くらいの設定であって欲しかったような気が致します（前問の解説＜CBT試験問題（こあかり）：点状出血＞も参照くださいませ）。

＜ビタミンK欠乏症の代表的誘因＞

1）食事摂取量の低下：ビタミンKの摂取も低下します。

2）抗菌薬の投与：ビタミンKは腸内細菌が産生しています。抗菌薬の投与によって腸内細菌が死滅します。

3）閉塞性黄疸；ビタミンKは脂溶性ビタミンであり、その吸収に胆汁を必要とします。

【リンク】

投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:38 | 医師国家試験・専門医試験対策 | コメント(0)

2010年10月2日

CBT試験問題（こあかり）：点状出血

CBT試験（こあかり）の問題紹介と、解説＆正答の記事を続けたいと思います。

今回は、点状出血に関する問題です。

32歳の女性。下肢の点状出血を主訴に来院した。

血液所見：

赤血球410万、Hb14g/dL、Ht34％、網赤血球11‰、白血球5200、血小板1.2万

出血時間7分（基準1～3）

プロトロンビン時間（PT）10.3秒（基準対照11.3）、活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）33.8秒（基準対照32.2）、

骨髄塗沫標本では巨核球が増加していた。

A.    特発性血小板減少性紫斑病（ITP）

B.    血友病

C.    アレルギー性紫斑病

D.    溶血性貧血

E.    肝硬変

F.    急性白血病

G.    播種性血管内凝固症候群（DIC）

H.    ビタミンK欠乏症

（解説）

・特発性血小板減少性紫斑病（ITP）：臨床的には点状出血が特徴的です。血小板数の低下、骨髄での巨核球の増加が教科書的所見です。PTやAPTTは正常です（血液凝固検査入門（図解））。

・血友病：血友病A（第VIII因子の先天性欠損）、血友病B（第IX因子の先天性欠損）のいずれであっても、APTTが延長しますが、PTや出血時間は正常です。関節内出血が特徴的です。

・アレルギー性紫斑病：下肢に左右対照性の紫斑が出現します。血小板数、PT、APTTはいずれも正常です。

・溶血性貧血：貧血をきたします。

・肝硬変：しばしば汎血球減少症をきたします。肝における凝固因子産生低下を反映して、PT＆APTTの延長がみられやすいです。

・急性白血病：白血病細胞が出現します。

・播種性血管内凝固症候群（DIC）：血小板数＆フィブリノゲン低下、FDP＆Dダイマー上昇の所見が見られます。

・ビタミンK欠乏症：ビタミンK依存性凝固因子（半減期の短い順に、VII、IX、X、II）が低下します。PT＆APTT（特にPT）が延長します。

（正答）A

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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:02 | 医師国家試験・専門医試験対策

2010年10月1日

CBT試験問題（こあかり）：血管拡張作用＆血小板凝集抑制

CBT試験（こあかり）の問題紹介と、解説＆正答の記事を続けたいと思います。

前回記事（CBT試験問題（こあかり）：血管収縮作用＆血栓）からつながっています。

血管内皮細胞から産生され、血管拡張作用をもち、また血小板凝集を抑制し、非ステロイド系抗炎症薬によって産生を阻害されるのはどれか。

A. アンジオテンシンII

B. 一酸化窒素

C. エンドセリン

D. 活性酸素

E. 心房性ナトリウム利尿ペプチド

F. トロンボキサン

G. 内皮細胞由来過分極因子

H. ブラジキニン

I. プロスタグランジン

（解説）

トロンボキサンA2（TXA₂）：血管収縮作用、血小板凝集作用があります。

プロスタグランジンI₂（PGI₂、プロスタサイクリン）：血管拡張作用、血小板凝集抑制作用があります。

上記の２物質は相反する作用を有していますが、これらの産生のいずれにも、サイクロオキシゲナーゼが関与しています。

非ステロイド系抗炎症薬の代表薬であるアスピリンは、サイクロオキシゲナーゼ活性を抑制するため、TXA₂ ＆ PGI₂両者の産生が抑制されます。この現象は、アスピリンジレンマとしても知られています。

（正答）　I

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