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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:19 | 女性医師（当科）からのメッセージ | コメント(0)

2010年6月29日

軽症血友病Aについて

血友病に関して、軽症の症例が問題になってきているということは、それだけ血友病の治療が発展してきたということの裏返しなのかも知れません。

最近、軽症の血友病に関する論文が少なくないように感じています。

「軽症血友病Aについて」

著者名：Franchini M, et al.
雑誌名：J Thromb Haemost 8 : 421-432, 2010.

＜論文の要旨＞

軽症血友病A（HA）は、臨床症状と第VIII因子活性（0.05～0.40 IU/mL）より診断されます。

軽症HAに特徴的な遺伝子変異が知られており、臨床症状は重症HA（自然出血やくり返す関節内出血）とは異なります。

軽症HAは加齢とともに癌や心血管疾患を合併するようになりますと、その管理が問題となります。さらに、軽症HAであってもインヒビターを発症しますと、出血症状は重症化し管理が困難になります。

軽症HAにおいては、小出血や小手術の際にデスモプレシンや抗線溶薬（トランサミン）でも充分なことがありますが、大出血や大手術の場合は第VIII因子製剤が必要となります。

インヒビターを発症した症例に対してはバイパス製剤（ファイバ、ノボセブンなど）が出血に対して有効ですが、免疫寛容療法に関しては軽症HAでのデータは乏しく一定の見観はありません（参考：後天性血友病）。

リツキシマブは、インヒビターを消失させる治療として最近期待されています。

軽症HAに関してはいろんな点で不明な部分が多く、分子生物学、自然経過、適切な診断法＆治療戦略についての検討が必要です。

【リンク】

投稿者：血液内科・呼吸器内科at 22:24 | 出血性疾患

2010年6月28日

非血友病小児患者に対する遺伝子組換え活性型第VII因子製剤

遺伝子組換え活性型第VII因子製剤（rFVIIa）は、第VIII因子インヒビター（先天性血友病におけるインヒビター、後天性血友病）に対して保険が通っています。

ただし、日本のみならず、全世界的に適応外使用がなされているという現状があります。

これは、あらゆるタイプの出血に対して、優れた効果を発揮するためではないかと思います。

今回紹介させていただく論文は、小児の非血友病に対しても、rFVIIaが有効であったことを報告しています。

「非血友病小児患者における止血治療薬としての遺伝子組換え活性型第VII因子製剤（rFVIIa）」

著者名：Chuansumrit A, et al.
雑誌名：Blood Coagul Fibrinolysis 21 : 354-362, 2010.

＜論文の要旨＞

著者らの施設では、非血友病小児患者103例（新生児9例、乳児16例、それ以上の小児78例）の108回の出血に対して、遺伝子組換え活性型第VII因子製剤（rFVIIa）による加療が行われましたが、それら症例について後方視的検討が行われました。

出血は2群に分類されました。

1群：

血液製剤に反応しない血小板数減少および凝固異常に起因する進行性大量出血に対して治療を行った群（デング熱、致命的な術中、術後出血：n＝86）。

2群：

凝固異常を伴う慢性肝疾患を有した患者、および前もった出血傾向はないものの基礎疾患のために出血のリスクが高いと考えられた患者における、観血的処置時の出血予防治療を行った群（n＝22）。

1群における止血効果は、2群よりも有意に劣っていました。

また、rFVIIaの使用量は、1群においては2群の2倍でした。出血または基礎疾患による全体での死亡率は、31.1％（32/103）でした。rFVIIaの投与を受けた3例（2.9％）において有害事象がみられました（心疾患に対する術中・術後出血に、rFVIIaを使用した症例）。

以上、血友病でなくとも、小児における止血管理目的に、rFVIIaは安全かつ有効と考えられました。

【リンク】

投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:56 | 出血性疾患

2010年6月27日

アミロイドーシスと後天性第X因子欠損症

アミロイドーシスでは、出血傾向をきたすことが知られています。

その機序に関しましては、まだ完全に解明されていないと思いますが、１）第X因子活性が低下する（血液凝固第X因子のアミロイド繊維への沈着）、２）線溶活性化がみられる、といった報告が見られています。

今回紹介させていただく論文は、アミロイドーシスの止血管理に関するものです。

「全身性ALアミロイドーシスにおける後天性第X因子欠損症（周術期の出血リスクと治療効果：60症例での検討）」

著者名：Thompson CA, et al.
雑誌名：Am J Hematol 85: 171-173, 2010.

＜論文の要旨＞

全身性ALアミロイドーシスにおいては、後天性第X因子欠損症を合併することが知られていますが、この凝固異常に対する適した管理法は知られていません。

著者らは、観血的治療が必要となった第X因子活性低下（50％以下）を伴ったALアミロイドーシス60症例（1975～2007年）について検討を行っています。

第X因子活性の低下度により、重症（＜10％；n＝6）、中等症（10～25％；n＝15）、軽症（26～50％；n＝39）に分類されました。

観血的処置合計122回のうち、19回（17％）において周術期に止血剤による治療が行われました。14回（13％）の処置時に合併症がみられました（出血12回、血栓症1回、死亡1回）。

第X因子活性の基礎値によって、出血を予知することはできませんでした。処置後の出血と唯一関連がみられたのは、中心静脈カテーテル留置術でした。しかし、軽症または中等症において血管とは関連のない処置を行う場合は、出血の合併症は比較的低頻度でした。

遺伝子組換え活性型第VII因子製剤（rFVIIa）は、大出術時の止血管理に有効である可能性がありますが、今後検討課題です。

【リンク】

投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:35 | 出血性疾患

2010年6月26日

金沢大学公開講座が行われました。

金沢大学公開講座「健康寿命を伸ばそう（Part２）」が、行われました。
質問タイムでは、次々と多くの質問が出て、エンドレスになるのではないかという勢いでした。

市民の皆様の健康に対する強い関心が感じられました。

上画像は、熱い語りの、森下英理子医師（金沢大学血液内科）の講演の状況です。

【リンク】

播種性血管内凝固症候群（DIC）（図解シリーズ）

血液凝固検査入門（図解シリーズ）

投稿者：血液内科・呼吸器内科at 23:17 | その他 | コメント(0)

2010年6月25日

金沢大学第三内科同門の先生からの記事を募集中！

金沢大学第三内科（血液・呼吸器内科）HP＆ブログへは、
おかげさまで、2,000人／日を超える方にご訪問いただいています。

多大な御支援に感謝しています。

さて、第三内科ブログでは、同門の先生からの寄稿も大歓迎しています！

病院紹介、随筆、有用情報など、何でもお寄せくださいませ。
早々にブログ記事として、アップさせていただきます。

今後ともどうかよろしくお願いいたします。

【リンク】

投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:53 | その他 | コメント(0)

2010年6月24日

第VIII因子インヒビターとHO-1

血友病の治療は、凝固因子製剤により満足すべきものになっています。

重症血友病に対しては、予防的投与法も浸透してきたのではないかと思います。

しかし、インヒビターの発症は、現在においても血友病治療の大きな問題点になっています。

今回紹介させていただく論文は、 Heme oxygenese-1（HO-1）の可能性を検討した興味ある報告です。

「第VIII因子マウスにおけるHO-1の誘導は第VIII因子インヒビターの発現を抑制する」

著者名：Dimitrov JD, et al.
雑誌名：Blood 115 : 2682-2685, 2010.

＜論文の要旨＞

血友病A症例に対して、第VIII因子製剤による補充療法を行いますと、30％の症例において第VIII因子インヒビター（IgG）を発症することが知られています。繰り返される出血に伴う慢性炎症は、FVIII因子インヒビター発症の危険因子と推測されます。

Heme oxygenese-1（HO-1）は、ストレスにより誘導される酵素であり、強力な抗炎症作用を有することが知られています。著者らは、マウスにおいて第VIII因子製剤投与前にHO-1を誘導しますと、著明に第VIII因子インヒビターの発現を抑制することを示しています。

この現象は、HO-1の代謝産物であるCOやビリルビンでも再現され、HO-1のインヒビターであるtin mesoporphyrin IXによって妨げられたため、HO-1に特異的な現象と考えられました。HO-1の誘導は、脾における抗原提示細胞のMHC class II発現の低下と、T細胞増殖の抑制を伴っていました。

血友病A患者における第VIII因子インヒビター発症を抑制するために、第VIII因子製剤を投与する前に内因性抗炎症機序を賦活化することは、新しい治療戦略ではないかと考えられました。

（補足）
HO-1は、LPS、炎症性サイトカインで誘導されますが、スタチンやクルクミンなどでも誘導されることが知られています。

【リンク】

投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:44 | 出血性疾患 | コメント(0)

2010年6月23日

予防的血小板輸血の用量について

血小板輸血は、造血期悪性腫瘍の化学療法時など、必要不可欠な医療行為です。
しかし、どの程度の血小板輸血を行えば良いのかにつきましては、意外とエビデンスがありません。

今回紹介させていただく論文（N Eng J Medより）は、この素朴な疑問に答えてくれる貴重な報告ではないかと思います。

「予防的血小板輸血の用量について」

著者名：Slichter SJ, et al.
雑誌名：N Eng J Med 362: 600-613, 2010.

＜論文の要旨＞

著者らは、骨髄抑制を伴う血小板数減少症に対して予防的に血小板輸血を行う場合の用量に関する検討を行っています。

造血器悪性腫瘍または固形癌に対して、造血幹細胞移植または化学療法を行い血小板輸血を行う群を、低用量群、中等用量群、高用量群（それぞれ、1.1×10¹¹、2.2×10¹¹、4.4×10¹¹platelets／体表面積m²）に分類しました。

血小板輸血のタイミングは、朝の採血で血小板数1万／μl以下としました。一次エンドポインは、grade 2以上（WHOクライテリアによる）の出血としました。

その結果、1回以上の血小板輸血を受けた1,272症例において、各群のエンドポイントは、上記の順に71％、69％、70％で観察されました（有意差なし）。より高gradeの出血、他の有害事象も、群間差は見られませんでした。輸血血小板数は、低用量群において有意に少なかったですが、輸血回数は低用量群において有意に高頻度でした。

朝の血小板数が0.5万/μl以下であった場合には、25％の症例でその日に出血がみられたのに対し、血小板数0.6～8万/μlの場合は17％でした。

以上、低用量の予防的血小板輸血は、血小板輸血量を減らすことができますが、輸血回数は増やすものと考えられました。

また、1.1～4.4×10¹¹/ m²の範囲での血小板輸血は、出血頻度に影響を与えないものと考えられました。

【リンク】

投稿者：血液内科・呼吸器内科at 02:14 | 出血性疾患

2010年6月22日

APTTで血友病をスクリーニングできない？

血友病では、APTTが延長するというのは、医師国家試験でも頻出の重要事項です。

しかし、実際の臨床では、なかなか教科書通りにはいきません。

教科書通りにいかないのは、血友病だけではありませんが、今回紹介させていただく論文は、改めてAPTTには限界があると注意を喚起しています。

「APTTが正常の血友病Bもあるため要注意！」

著者名：Park CH, et al.
雑誌名：Blood Coagul Fibrinolysis 21: 368-371, 2010.

＜論文の要旨＞

血友病Bは、第IX因子活性が低下する伴性劣性遺伝の先天性出血性素因です。

血友病Bのスクリーニングは、活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）の延長が一般的ですが、軽症の血友病BではAPTTが正常ないし軽度延長に留まることがあります。

著者らは、軽度の出血既往を有する軽症血友病B（26才、男性）の診療にあたりました。

この発端者には、同様の出血症状のみられる弟および母方の男性いとこがいました。

血液凝固スクリーニング検査では明らかな異常はなく、APTT40.0sec（正常値29.1～41.9秒）でした。しかし、第IX因子活性は27％と低下していました。

弟のAPTTも45.1秒と軽度延長にとどまっており（混合試験では凝固時間の延長は是正された）、FIX活性は34％でした。

遺伝子解析では、兄弟ともに同じ変異（軽症血友病Bに特徴的とされる変異）が確認されました。

以上、APTTが正常の血友病Bもあるため、本疾患を疑った場合には、APTTが正常であっても凝固因子活性の測定や遺伝子解析が必要と考えられました。

【リンク】

投稿者：血液内科・呼吸器内科at 02:58 | 出血性疾患 | コメント(0)

2010年6月21日

先天性第V因子欠損症における出血症状が軽症である理由

先天性第V因子欠損症は、血液凝固第V因子が１％未満の重症例であっても、出血症状は軽症であることが知られています。

今回紹介させていただく論文は、その理由について検討した興味ある報告です。

「先天性第V因子欠損症（重症）における出血症状が軽症である理由」

著者名：Duckers C, et al.
雑誌名：Blood 115: 879-886, 2010.

＜論文の要旨＞

血漿および血小板中の血液凝固第V因子（FV）は、トロンビン形成に不可欠ですが、第V因子活性が検出されないような症例においても大出血はほとんどみられません。

著者らは、先天性第V因子欠損症（重症）（FV＜1％）の4症例において、血小板中第V因子の役割を明らかにするため、トロンビン形成試験による検討を行っています。

その結果、乏血小板血漿（PPP）を用いた場合には、組織因子（TF）を50pMまで増量してもトロンビン形成はみられませんでした。

一方、多血小板血漿（PRP）を用いた場合には、TF1～5pMにおいてトロンビン形成がみられました。

第V因子欠損症症例からのPRPを用いたトロンビン形成は、血小板活性化剤（コラーゲン、Caイオノフォア）によってほぼ正常レベルまで増幅されましたが、第V因子インヒビターによって完全に抑制されました（FV依存性であることが証明されました）。

全4症例において、血小板中のFV抗原＆活性は測定可能であり、FVaの存在がwestern blottingで証明されました。

FV欠乏症においては組織因子経路インヒビター（TFPI）が低値であることが知られていますが、このTFPIを補正して正常化すると、PRP血漿においてもトロンビン形成が完全に抑制されました。

以上、重症の先天性第V因子欠損症において、血小板中に機能を有するFVが含まれますが、TFPIが低い状態でのみトロンビン形成が行われ、この両要因が本症例において致命的な出血のない理由と考えられました。

【リンク】

投稿者：血液内科・呼吸器内科at 02:39 | 出血性疾患

2010年6月20日

金沢大学第三内科同門会：宇宙航空研究開発機構（JAXA）の講演

金沢大学第三内科（血液・呼吸器内科）の同門会が行われました。

正確には、第27回金沢大学第三内科同門会総会＆第42回金沢大学第三内科開講記念会です。

金沢大学の内科の中では、三番目に開講されましたので、最も新しい内科なのですが、それでも既に42年の年を重ねたのかと思いますと、感慨深いものがあります。

特別講演は、宇宙航空研究開発機構（JAXA）HTV project team 主任開発員の、尾藤日出夫先生に「日本の宇宙開発と宇宙ステーション補給機（HTV）」のタイトルでしていただきました。

小惑星探査機「はやぶさ」が話題になっている時で、大変にタイムリーな講演だったと思います。

お話の内容は、とても夢のあるもので引き込まれてしまいました。

なお、金沢大学第三内科の同門会会長は、長年にわたり北中勇先生がされてきましたが、ご本人のご意向により、この度交代になりました。新同門会会長は、近藤邦夫先生です。今後ともどうぞよろしくお願いいたします。

【リンク】

播種性血管内凝固症候群（DIC）（図解シリーズ）

血液凝固検査入門（図解シリーズ）

金沢大学血液内科・呼吸器内科：一言お願いします（インデックス）

投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:47 | その他 | コメント(0)

2010年6月19日

金沢大学第三内科同門会　総会＆開講記念会のご案内

金沢大学第三内科（血液・呼吸器内科）の同門会のご案内です。

第２７回金沢大学第三内科同門会総会

第４２回金沢大学第三内科開講記念会

日時　 平成２２年６月１９日（土）午後３時００分より

・同門会総会：午後３時００分～

・開講記念会：午後３時３０分～

場所　　金沢エクセルホテル東急　5階「ボールルームA」

＜第２７回　同門会総会＞（15：00～）

１.　同門会長挨拶                北中　勇

２.　役員会報告                  笠原寿郎

３.　会計報告                        笠原寿郎

４.　会計監査報告　            石井　陽

５.　教室事務報告                山崎宏人

＜第４２回　開講記念会＞（15：30～）

１.　教授挨拶　　　　      　中尾眞二　教授

２.　研究室報告　　     　　　    司会：山崎宏人
   　　　
・血液研究室・移植研究室　　　山崎宏人
・血栓止血研究室　　　　　　朝倉英策
・呼吸器研究室　　　　　　　　藤村政樹

３．教授講演　　　　　　　　司会：朝倉英策

「第３内科（血液・呼吸器内科）の現状と将来」
　　　　
中尾　眞二教授

４．特別講演（17：00～） 　　司会：笠原寿郎

「日本の宇宙開発と宇宙ステーション補給機（HTV）」

宇宙航空研究開発機構(JAXA)　HTV project team 主任開発員

尾藤　日出夫　様

◎終了後懇親会を行います。

【リンク】

播種性血管内凝固症候群（DIC）（図解シリーズ）

血液凝固検査入門（図解シリーズ）

金沢大学血液内科・呼吸器内科：一言お願いします（インデックス）

投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:57 | その他 | コメント(0)

2010年6月18日

血液専門医試験対策：抗リン脂質抗体症候群（APS）インデックス

関連リンク：

血液専門医試験対策（DIC）

抗リン脂質抗体症候群（インデックス）

血液専門医試験；APSインデックス（血液専門医試験対策）

！）抗リン脂質抗体症候群（APS）病態

２）抗リン脂質抗体症候群（APS）症状

３）抗リン脂質抗体症候群（APS）診断＆検査

４）抗リン脂質抗体症候群（APS）治療

【リンク】

播種性血管内凝固症候群（DIC）（図解シリーズ）

血液凝固検査入門（図解シリーズ）

投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:47 | 血栓性疾患 | コメント(0)

2010年6月17日

血液専門医試験対策：抗リン脂質抗体症候群（APS）治療

血液専門医試験対策：抗リン脂質抗体症候群（APS）診断＆検査　から続く

関連リンク：

血液専門医試験対策（DIC）

抗リン脂質抗体症候群（インデックス）

抗リン脂質抗体症候群（APS）の治療（血液専門医試験対策）

1）動・静脈血栓症の治療

APSに対する抗血栓療法は、INR3.0以上の強力な抗凝固療法（ワルファリン）が有効であるのに対して、弱い抗凝固療法や、アスピリンは効果が劣るという報告がありました。

Khamashta MA, et al: The management of thrombosis in the antiphospholipid-antibody syndrome. N Engl J Med 332:993-997, 1995.

しかしその後、INR2.0～3.0程度のコントロールの方がかえって有効という報告がなされました。

Crowther MA, et al: A comparison of two intensities of warfarin for the prevention of recurrent thrombosis in patients with the antiphospholipid antibody syndrome. N Engl J Med 349: 1133-1138, 2003.

現在はAPSに対してワルファリンを用いる場合であっても、INR2.0～3.0程度のコントロールが多いと思います。

ただし、APSに対する抗血栓療法は、日本においては抗凝固薬であるワルファリンのみでなく、特に動脈血栓症においては抗血小板薬であるアスピリン、シロスタゾール、ベラプロストナトリウム、クロピドグレルなども使用されています（静脈血栓症ではワルファリンが有効です）。

APSでは、動脈血栓症と静脈血栓症を同時に合わせ持つこともあり、そのような場合には、抗血小板薬と抗凝固薬（ワルファリン）が併用されることも少なくありません。

2）不育症（習慣性流産を含む）に対する治療

少量アスピリンと、ヘパリンの皮下注（5000単位を、１日2～3回）の併用が、妊娠から出産までへの成功率が最も高いです。

しかし、ヘパリンの皮下注は患者にとって負担となること、この治療でも成功率は100％でないこと、少量アスピリンのみでもそれなりの成功を見込めることなどにより、患者の年齢、流産回数なども考慮して、少量アスピリン単独で治療することも選択肢になります。

3）抗リン脂質抗体陽性症例に対する治療

抗リン脂質抗体陽性だけれども、血栓症がない（APSとは診断されない）場合の、血栓症の一次予防については一定の見解はありません。

ただし、抗カルジオリピン抗体やループスアンチコアグラントの検査が普遍的になってきた今日、このような症例に遭遇する頻度は増加しており、今後の重要な検討課題と考えられます。

【リンク】

播種性血管内凝固症候群（DIC）（図解シリーズ）

血液凝固検査入門（図解シリーズ）

投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:41 | 血栓性疾患 | コメント(0)

2010年6月16日

血液専門医試験対策：抗リン脂質抗体症候群（APS）診断＆検査

血液専門医試験対策：抗リン脂質抗体症候群（APS）症状　から続く

関連リンク：

血液専門医試験対策（DIC）

抗リン脂質抗体症候群（インデックス）

抗リン脂質抗体症候群（APS）の診断＆検査（血液専門医試験対策）

＜抗リン脂質抗体症候群分類基準（2006年）＞

臨床所見

１．血栓
画像検査や病理検査で確認できる1つ以上の動静脈血栓症（血管炎は除く）

２．妊娠合併症
1）妊娠10週以降の胎児奇形のない、1回以上の子宮内胎児死亡。
2）妊娠高血圧症、子癇もしくは胎盤機能不全などによる、1回以上の妊娠34週未満の早産。
3）妊娠10週未満の3回以上連続する原因不明習慣性流産。

検査所見
１． LA陽性：国際血栓止血学会のガイドラインに従う（※）。
２． ACL（IgGまたはIgM型）：中等度以上の力価または健常人の99パーセンタイル以上
３．抗β2-glycoproteinⅠ抗体(IgGまたはIgM型)：健常人の99パーセンタイル以上

上記の臨床所見の1項目以上が存在し、かつ検査所見の1項目以上が12週間以上の間隔をあけて2回以上検出された場合を、抗リン脂質抗体症候群（APS）と診断する。

（※）ループスアンチコアグラント
a.    リン脂質依存性凝固反応（APTT、カオリン凝固時間、希釈ラッセル蛇毒時間など）の延長がみられる。
b.    混合試験で、凝固時間の延長が是正されない。
c.    高濃度のリン脂質の添加により、凝固時間の延長が是正される。
d.    他の凝固異常（第VIII因子インヒビターなど）が除外できる。

APS分類基準（2006年）（上記）によりますと、臨床症状1項目以上と、aCL、LA、抗β2-グリコプロテインI （抗β2-GPI）抗体のうち1項目以上が、12週間以上の間隔をあけて2回以上検出された場合にAPSと診断されます。

抗リン脂質抗体と血栓症との関連性は、抗体によって様々ですが、血栓症と最も関連性の強い抗体はループスアンチコアグラント（LA）と考えられています。

Galli M, et al: Lupus anticoagulants are stronger risk factors for thrombosis than anticardiolipin antibodies in the antiphospholipid syndrome: a systematic review of the literature. Blood 101: 1827-1832, 2003.

抗β2-GPI抗体も診断的価値が高いですが、IgG型、IgM型ともに保険適用外検査です（本記事執筆時点）。一方、抗カルジオリピン抗体（aCL）は診断基準に取り上げられているものの、血栓症との関連性は乏しいと報告されています。

aCLは定量測定されるのに対して、LAは複数の凝固時間法を用いて総合的に定性診断すること、検体処理法や用いるコントロール血漿により大きく結果が変動しやすいから、残念ながら施設間で測定感度・特異性に相当の差異がみられます。

なお、aCLまたはLAが陽性であっても、臨床症状がない場合は、その時点ではAPSではなく、「抗リン脂質抗体陽性症例」という表現に留まります。

APSの診断と直結する訳ではありませんが、血小板数減少、APTT延長、梅毒反応偽陽性、抗核抗体陽性なども、APSで見られることがあります（見られないことも多いです）。

抗リン脂質抗体陽性症例では、既に無症候性の血栓症を発症していることも少なくなく、発症頻度の高さや重要性も考慮して、脳MRI、下肢静脈エコー、眼底検査、皮膚科診察、心エコーなどの検査を行っておくのが望ましいです。

（続く）

血液専門医試験対策：抗リン脂質抗体症候群（APS）治療　へ

【リンク】
播種性血管内凝固症候群（DIC）（図解シリーズ）

血液凝固検査入門（図解シリーズ）

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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:23 | 血栓性疾患 | コメント(0)

2010年6月15日

血液専門医試験対策：抗リン脂質抗体症候群（APS）症状

血液専門医試験対策：抗リン脂質抗体症候群（APS）病態　から続く

関連リンク：

血液専門医試験対策（DIC）

抗リン脂質抗体症候群（インデックス）

抗リン脂質抗体症候群（APS）の症状（血液専門医試験対策）

APSの症状は多彩です。血栓症は動脈、静脈のいずれにも見られ、大血管から毛細血管レベルまですべての血管に発症します。

＜抗リン脂質抗体症候群にみられる症状＞

1. 　動脈血栓症
脳梗塞、一過性脳虚血発作、末梢動脈血栓症、皮膚潰瘍、網膜中心(分枝)動脈閉塞症、狭心症、心筋梗塞、腎梗塞、肝梗塞、腸管膜動脈血栓症など。

2. 　静脈血栓症
深部静脈血栓症、肺塞栓、網膜中心(分枝)静脈閉塞症、脳静脈洞血栓症、肝静脈血栓症（Budd-Chiari症候群）、副腎静脈血栓症、腸管膜静脈血栓症など。

3.　不育症（習慣性流産を含む）

4.　その他：網状皮斑、舞踏病、てんかん、心臓弁膜症など。

動脈血栓症では、脳梗塞、一過性脳虚血発作などの脳血管障害が多く、虚血性心疾患は少ないです。

静脈血栓症では、深部静脈血栓症や肺塞栓が高頻度にみられます。

APSに伴う妊娠合併症には、自然流産・不育症、妊娠高血圧症・子癇などが知られています。
子宮異常や染色体異常の流産が、妊娠前期に多いのに対して、APS症例における流産は、妊娠中期や後期にも少なくないのが特徴です。

血栓症と妊娠合併症以外に、心臓弁膜症、網状皮斑、血小板数減少症、微小血栓による腎障害、舞踏病なども、APS関連疾患として知られています。

なお、（表在性）血栓性静脈炎（superficial thrombophlebitis）は深部静脈血栓症（deep vein thrombosis）とは異なり、APSやその他の凝固異常とは無関係と考えるのが一般的です。

（続く）血液専門医試験対策：抗リン脂質抗体症候群（APS）診断＆検査　へ

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播種性血管内凝固症候群（DIC）（図解シリーズ）

血液凝固検査入門（図解シリーズ）

投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:10 | 血栓性疾患 | コメント(0)

2010年6月14日

血液専門医試験対策：抗リン脂質抗体症候群（APS）病態

血液専門医試験対策（DIC）：インデックス

リンク：播種性血管内凝固症候群（DIC）（図解シリーズ）

血液専門医試験対策＜DIC＞　インデックス

１）DICの病態など

２）DICの疫学

３）DICの病型分類と臨床症状

４）DICの診断など

５）DICの治療薬

６）基礎疾患別のDIC治療法

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播種性血管内凝固症候群（DIC）（図解シリーズ）

血液凝固検査入門（図解シリーズ）

投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:03 | DIC | コメント(0)

2010年6月12日

DIC病型分類の利点　より続く

前回の記事で、播種性血管内凝固症候群（DIC）診療における、病型分類の概念の利点を書かせていただきましたので、今回は問題点に言及したいと思います。

DIC病型分類の問題点

１）分子マーカーの結果が即日でない

施設によって、病型分類に用いられるTATやPICの結果が迅速に得られない点が挙げられます。測定結果の遅れは、治療開始の遅れにつながります。

ただし、だから分子マーカーが組み込まれた診断基準や病型分類は実用的ではないという考え方にいくのではなくて、分子マーカーを組み込むことで、これらのマーカーの普及につなげると言った、前向きの発想に転換したいところです。

10年後も、院内で分子マーカーの測定ができないようですと、10年経ってもDIC診療の発展がないことになってしまいます。

今後病型分類の普及とともに、TATやPICの院内測定率がアップすることを期待したいと思います。

２）感染症DICの超急性期の問題点

DICの病態は多様性に富み、かつ経時的に変動していますので、病型分類にはいくつかの例外が存在すします。

例えば、線溶抑制型DICに代表される感染症DICにおいて、極めて早期に血液検査を行いますと、PICが著増している（10μg/ml以上）場合があります。

チンパンジーにエンドトキシンを投与した実験では、投与後120分でPICがピークに達し、２時間遅れてTATがピークとなります（上図）。

Levi M, Cate Ht, Bauer KA, et al : Inhibition of endotoxin-induced activation of coagulation and fibrinolysis by pentoxifylline or by a monoclonal anti-tissue factor antibody in chimpanzees. J Clin Invest 93 : 114-120, 1994.

つまり、敗血症DICでは凝固活性化よりも早期に線溶が活性化されると考えられ、超急性期に検査すると線溶亢進状態を示す可能性があるのです。

３）TATの限界

線溶抑制型DICの中には、著明な凝固活性化が生じているにもかかわらず血中TATが軽度上昇にとどまり、SFが増加している症例があります。

こういった症例はむしろ予後が悪い印象がありますが、その理由についてはよくわかっていません。今後の検討課題ではないかと思います。

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播種性血管内凝固症候群（DIC）（図解シリーズ）

血液凝固検査入門（図解シリーズ）

投稿者：血液内科・呼吸器内科at 07:01 | DIC | コメント(0)

2010年6月5日

DIC病型分類の利点

DIC病型分類の考え方は、DICの診断を行う上でも、治療を行う上でもメリットがあります。

DIC病型分類に関する欧文論文：Classifying types of disseminated intravascular coagulation: clinical and animal models. Journal of Intensive Care 2014, 2: 20.

診断に際しての利点

FDP 、DダイマーはDIC診断の最も重要なマーカーと信じられていますが、敗血症などに合併する線溶抑制型DICでは、その上昇は軽度にとどまることが少なくありません。

したがって、これらのマーカーを過度に重用視しますと、DICの診断が遅れる懸念があります。

このようなタイプのDICでは、血中TATやSFの上昇、血小板数の経時的低下に着目することにより、早期診断が可能となります。

治療に際しての利点

線溶亢進型DICに対してヘパリン類単独治療を行いますと、かえって出血を助長することも少なくありません。

このようなタイプのDICには、凝固活性化のみならず線溶活性化も同時に十分阻止するような治療を行いますと、出血症状に対して著効します。

具体的には、メシル酸ナファモスタット（抗トロンビン作用のみならず抗プラスミン作用も強力な合成プロテアーゼインヒビター：フサンなど）、あるいはヘパリン類とトラネキサム酸の併用が有効です。

ただし、DICに対するトラネキサム酸などの抗線溶療法は、血栓症や臓器障害の合併の報告があり、適応や使用方法を誤ると重大な合併症をきたすことになります。したがって適応を誤らないためにも、病型の明確な定義が必要と考えられます（線溶亢進型DIC）。

（続く）DIC病型分類の問題点へ

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播種性血管内凝固症候群（DIC）（図解シリーズ）

血液凝固検査入門（図解シリーズ）

投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:53 | DIC | コメント(0)

2010年6月4日

医学部CBT試験問題対策：タイプQ（４連問）４

医学部CBT試験問題対策：タイプQ（４連問）１

医学部CBT試験問題対策：タイプQ（４連問）２

医学部CBT試験問題対策：タイプQ（４連問）３より続く。

今回は４問目です。４連問ですので、１問目からご覧いただきますと、ストーリーが続きます。

第４問目では、治療または病態と関連した問題が出される（治療または病態と関連した問題を作成する）ことになっています。

68歳の女性。３日前から頻尿、排尿時痛の症状がみられたが放置していた。本日になり39.3℃の高熱がみられ、腰痛もみられるようになったため来院。血尿および紫斑がみられる。身体所見では、肋骨脊椎角部叩打痛が見られた。血液検査では、血小板数が著明に低下し、血液培養および尿培養で大腸菌が検出された。また、フィブリン分解産物（FDP）上昇の所見が見られた。

この疾患の治療として正しいのはどれか。

A.血漿交換

B.線溶療法

C.抗線溶療法

D.ヘパリン療法

E.免疫抑制療法

リンク：回答はこのリンク集の下にあります。

解答：

解説：

播種性血管内凝固症候群（DIC）の治療を問うています。

A × ：播種性血管内凝固症候群では行ないません。

B × ：禁忌です。

C × ：DIC、特に感染症に合併したDICに対する抗線溶療法（トラネキサム酸）は絶対禁忌です。突然死の可能性があります。

D ○ ：ヘパリン類は、標準的治療です。

E × ：播種性血管内凝固症候群では行ないません。

【リンク】

播種性血管内凝固症候群（DIC）（図解シリーズ）

血液凝固検査入門（図解シリーズ）

投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:59 | 医師国家試験・専門医試験対策 | コメント(0)

2010年6月3日

医学部CBT試験問題対策：タイプQ（４連問）３

医学部CBT試験問題対策：タイプQ（４連問）１

医学部CBT試験問題対策：タイプQ（４連問）２より続く。

４連問ですので、１問目からご覧いただきますと、ストーリーが続きます。

今回は、連問の第３問目です。第３問目では、検査と関連した問題が出される（検査と関連した問題を作成する）ことになっています。

68歳の女性。３日前から頻尿、排尿時痛の症状がみられたが放置していた。本日になり39.3℃の高熱がみられ、腰痛もみられるようになったため来院。血尿および紫斑がみられる。身体所見では、肋骨脊椎角部叩打痛が見られた。血液検査では、血小板数が著明に低下し、血液培養および尿培養で大腸菌が検出された。

血液検査でみられる所見はどれか。

A. 抗血小板抗体陽性

B. プロトロンビン時間（PT）短縮

C. フィブリン分解産物（FDP）上昇

D. アンチトロンビン（AT）活性上昇

E. 活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）短縮

リンク：回答はこのリンク集の下にあります。

回答：

解説：

急性腎盂腎炎から敗血症となり、播種性血管内凝固症候群（DIC）を合併したものと考えられます。

正答・誤答の理由：

   A × ：抗血小板抗体は播種性血管内凝固症候群（DIC）と無関係です。

   B × ：プロトロンビン時間（PT）は延長することがあります。ただし、CBTレベルではないですが、PTは、肝不全やビタミンK欠乏症などの多くの他の要素で延長するため、DIC診断における重要性はかなり低いと、管理人らは考えています。

   C ○ ：フィブリン分解産物（FDP）やDダイマーの上昇は特徴的です。

   D × ：アンチトロンビン（AT）活性はしばしば低下します。ただし、CBTレベルではないですが、急性前骨髄球性白血病（APL）などDICを合併していても、AT活性が低下しないことも多く、DIC診断における重要性はかなり低いと、管理人らは考えています。

   E × ：活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）は延長することがあります。ただし、CBTレベルではないですが、DIC初期にはかえって短縮することもあります（活性型凝固因子の存在のためか）。

医学部CBT試験問題対策：タイプQ（４連問）４へ

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播種性血管内凝固症候群（DIC）（図解シリーズ）

血液凝固検査入門（図解シリーズ）

投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:36 | 医師国家試験・専門医試験対策 | コメント(0)

2010年6月2日

医学部CBT試験問題対策：タイプQ（４連問）２

医学部CBT試験問題対策：タイプQ（４連問）１より続く。

上記をまだご覧いただいていない場合には、まず上記をご覧下さい。

４連問ですので、１問目からご覧いただきますと、ストーリーが続きます。

今回は、連問の第２問目です。第２問目では、身体所見と関連した問題が出される（身体所見と関連した問題を作成する）ことになっています。

68歳の女性。３日前から頻尿、排尿時痛の症状がみられたが放置していた。本日になり39.3℃の高熱がみられ、腰痛もみられるようになったため来院。血尿および紫斑がみられる。

認められる所見はどれか。

A. 歯肉腫脹

B. 扁桃腺腫脹

C. 拡張期心雑音

D. 右下腹部圧痛

E. 肋骨脊椎角部叩打痛

リンク：回答はこのリンク集の下にあります。

医学部CBT試験問題対策：タイプQ（４連問）３　へ

回答：

解説：

急性腎盂腎炎に出血症状（紫斑）を合併しており、播種性血管内凝固症候群（DIC）の合併が疑われます。

本問では急性腎盂腎炎の身体所見を問うています。

A × ：歯肉腫脹は、急性単球性白血病でみられることがあります。

B × ：扁桃腺腫脹は、扁桃腺炎などでみられることがあります。

C × ：拡張期心雑音は、AR、MSなどの心臓弁膜症で聴取されます。

D × ：右下腹部圧痛は、虫垂炎などでみられます。

E ○ ：急性腎盂腎炎の身体所見として、肋骨脊椎角部叩打痛は有名です。

【リンク】

播種性血管内凝固症候群（DIC）（図解シリーズ）

血液凝固検査入門（図解シリーズ）

投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:52 | 医師国家試験・専門医試験対策 | コメント(0)

2010年6月1日

医学部CBT試験問題対策：タイプQ（４連問）１

医学部CBT試験は、４年生から５年生に進級する際に、全国レベルで行われる、コンピューターを用いた試験です。

この問題作成は、全国の各大学が担当し、中央で良問が採用されます。
試験を受ける学生さんたちも緊張感があると思いますが、試験を作成する各大学も、より多くの問題を採用してもらえるようにと努力しています。

大学内で問題のブラッシュアップを行い、より洗練された問題作成を目指しています。

今回は、結局、金沢大学内で採用されなかった問題を練習問題用として、ブログ記事にしておきたいと思います。問題タイプQ（４連問タイプ）です。諸般の事情で採用されなかったのですが、悪問だったからではなく、事務的な理由からです。問題の質は悪くないと思っています。

連問の第一問目です。第一問目では、病歴と関連した問題が出される（病歴と関連した問題を作成する）ことになっています。

68歳の女性。３日前から頻尿、排尿時痛の症状がみられたが放置していた。本日になり39.3℃の高熱がみられ、腰痛もみられるようになったため来院。

まず聞くことはどれか。

A. 血尿はあるか。

B. 下痢はあるか。

C. 常用薬はあるか。

D. 海外渡航歴はあるか。

E. 上気道炎に罹患しているか。

リンク：回答はこのリンク集の下にあります。